直径≤3mm的颅内动脉瘤被称为颅内微小动脉瘤(verysmallaneurysms或tinyaneurysms)，以往多在其他有症状的颅内动脉瘤进行开颅夹闭手术中偶然发现，传统脑血管造影检出率不高；近年来，随着各种影像学检查技术的不断发展，越来越多微小动脉瘤被发现。这类动脉瘤多数呈扁平或椭圆形，瘤壁薄，不适合手术夹闭，尸检研究显示这类动脉瘤瘤壁的组织成分与大型动脉瘤有所不同；Yasargil将这类大小、形态和结构有一定特殊性的小动脉瘤称为“微动脉瘤或婴儿动脉瘤”。与此同时，介入栓塞因其疗效可靠、创伤相对小等优点被广泛用于颅内动脉瘤的治疗，其中就包括越来越多的微小动脉瘤。
1颅内微小动脉瘤的检出率
颅内微小动脉瘤在健康人群中的检出率目前尚无统计数据，对于其占所有颅内动脉瘤的构成比各研究报道也不一致。尸检研究的结果显示：约15％的颅内动脉瘤直径≤4mm。在vanRooij等应用介入栓塞治疗的个动脉瘤中，15.1％的直径≤3mm。Yasargil总结了其在20年开颅手术治疗的例颅内动脉瘤，其中11.2％的患者在显露有症状的动脉瘤时发现合并有其他微小动脉瘤；而在其同期手术治疗的个症状性颅内动脉瘤以及术中发现合并的其他个共个动脉瘤中，12.2％的动脉瘤直径≤2mm。日本医生的报道称：3.7％和4.9％的颅内动脉瘤患者开颅夹闭术中被发现合并有其他直径≤2mm的微小动脉瘤。Weir等也回顾了其过去20年开颅手术治疗的个颅内动脉瘤，其中微小动脉瘤占13.2％。
未破裂动脉瘤中微小动脉瘤的比例较高。有尸检研究显示：破裂颅内动脉瘤中16.5％的直径≤3mm，而未破裂动脉瘤中微小动脉瘤的比例可高达53.8％。Weir等手术治疗个颅内动脉瘤，破裂动脉瘤中6.2％的直径≤3mm，而未破裂动脉瘤中27.1％的直径≤3mm。Nguyen等应用介入治疗个破裂颅内动脉瘤，其中微小动脉瘤占8.8％。
2颅内微小动脉瘤的影像学诊断
颅内动脉瘤的影像学诊断目前主要依靠数字减影血管造影(DSA)、CT血管成像(CTA)和磁共振血管成像(MRA)等。White等回顾年至年的38项关于颅内动脉瘤CTA或MRA检查的专题研究，结果显示：颅内动脉瘤直径＞3mm时，MRA和CTA诊断的敏感性分别可达94％和96％，而动脉瘤直径≤3mm时，MRA和CTA的敏感性仅为38％和61％。Korogi等也报道动脉瘤直径＜3mm时，CTA诊断的敏感性为64％。64排CTA与以往的4排、16排CTA相比，其诊断微小动脉瘤的敏感性并无明显提高，尤其在区分后交通动脉起始部动脉瘤与漏斗样扩张以及诊断床突旁微小动脉瘤等方面仍有局限。Zhang等报道双源数字减影去骨CT血管成像与双能直接去骨CT血管成像(DE-CTA)诊断微小动脉瘤的敏感性和特异性均有所提高；以三维旋转血管造影为参照，DE-CTA诊断微小动脉瘤的敏感性为80.0％，特异性可达％。
二维DSA诊断微小动脉瘤也有一定局限，尤其是当动脉瘤位于两个动脉之间或被临近的大型动脉瘤遮挡时，二维DSA易漏诊或误将其当成血管襻或是临近动脉瘤的一部分；部分扁平形微小动脉瘤也不易为二维DSA所发现。相比之下，三维旋转血管造影可以从任意空间角度观察脑血管和动脉瘤的立体结构以及血管的内部情况，其诊断微小动脉瘤的灵敏性和特异性更高。一些医生则推荐：对于怀疑颅内动脉瘤的患者，如能配合可直接进行3或4根血管的三维旋转DSA，而不用先做二维DSA。但需要注意的是：目前二维DSA的图像分辨率仍比三维旋转DSA高，有时需要从后者的图像中选取合适的角度，再进行二维DSA检查，以更好的显示动脉瘤的“真实”形态，尤其是瘤颈的大小；Brinjikji等也认为：与三维旋转血管造影相比，二维DSA上测量的瘤体/瘤颈比值更加准确；这对微小动脉瘤的介入治疗及影像随访尤其重要。
3颅内微小动脉瘤的治疗
对于未破裂微小动脉瘤治疗的必要性目前存在争议。早期认为：微小动脉瘤很少破裂或引起其他临床症状；国际未破裂颅内动脉瘤研究(ISUIA)-1也显示：直径＜10mm的未破裂动脉瘤破裂风险相对较低。但也有研究显示：小动脉瘤破裂也可引起广泛蛛网膜下腔出血(SAH)，其治疗结果与大动脉瘤并无差异；Salary等则认为：动脉瘤性SAH患者的出血量及其临床预后与动脉瘤的大小并无相关性。而近期的几项专题研究则提示：破裂出血的微小动脉瘤可能并不少见。
3.1外科手术治疗
许多微小动脉瘤是在其他症状性颅内动脉瘤夹闭术中偶然发现的“附加”动脉瘤；这些动脉瘤通常瘤壁很薄，部分瘤颈较宽，甚至呈“扁平形”，夹闭手术术中破裂以及术后载瘤动脉狭窄的风险高，以往多采用双极电凝动脉瘤壁或应用肌肉、筋膜等进行包裹手术治疗，长期随访显示：其动脉瘤再生长及再出血率较低；但Yasargil与Karasawa等仍认为：对于那些瘤颈尚窄的微小动脉瘤，还是应尽量采用各种夹闭手术治疗。
3.2介入治疗
微小动脉瘤的体积小、瘤壁薄，以往的弹簧圈体积较大，不能在动脉瘤内很好的盘绕，术中穿破动脉瘤壁的风险高；因此，微小动脉瘤尤其是破裂微小动脉瘤，曾被认为是弹簧圈栓塞治疗的相对禁忌症。Cognard等回顾年至年应用弹簧圈栓塞治疗个颅内动脉瘤，27个栓塞失败，其中11个为微小动脉瘤。近年来，随着介入治疗理念、操作技术的提高以及弹簧圈、微导管等材料的改进，栓塞治疗微小动脉瘤的报道逐渐增加。现有研究显示：介入栓塞治疗颅内微小动脉瘤的技术成功率较高，虽然术中动脉瘤破裂风险仍偏高，但对患者的临床预后似乎影响不大。Ioannidis等报道弹簧圈栓塞治疗97个微小动脉瘤，其中87.6％为破裂动脉瘤，技术成功率为94.8％，69.6％的动脉瘤栓塞完全，动脉瘤术中破裂发生率为4.1％，血栓栓塞并发症发生率为3.1％，5.3％的动脉瘤再生长、再行栓塞治疗。vanRooij等应用弹簧圈栓塞治疗个微小动脉瘤，其中76％为破裂动脉瘤，致残率为2.1％，致死率为1.1％，94.9％的动脉瘤栓塞完全或仅有瘤颈少量残留，术后1月内再出血的比例为1.0％；与同组中大型动脉瘤相比，微小动脉瘤术中破裂的比例高(7.7％比3.6％，P=0.)，栓塞致残及致死率稍低(3.2％比5.5％，P=0.)，再生长、需再治疗的比例也低(5.1％比10.0％，P=0.)。一篇对近期7个微小动脉瘤栓塞治疗的荟萃分析结果显示：个微小动脉瘤中61％为破裂动脉瘤；技术成功率为96.2％，95.3％的动脉瘤栓塞完全或仅有瘤颈少量残留，术中动脉瘤破裂比例为8.3％，围手术期致残和致死率为7.3％，术后1月内再出血的比例为1.6％，5.4％的微小动脉瘤术后需再行手术或介入治疗。而在Murayama等报道栓塞的个直径＞4mm的颅内动脉瘤中，破裂动脉瘤占58.2％，术中动脉瘤破裂出血的比例仅为2.3％，但手术致残和致死率也达9.4％。
鉴于微小动脉瘤栓塞术中破裂风险高，Suzuki等建议术前尽量选择窄颈(瘤颈/瘤体≤2/3)的动脉瘤,术中应将微导管放置在动脉瘤中心(而不是靠近瘤颈处)以防止其从动脉瘤中脱出，此过程应尽可能轻柔，避免损伤动脉瘤壁，并尽可能选择软或超软的弹簧圈以提高栓塞程度。王大明等则报道栓塞难度更大的相对宽颈微小动脉瘤(动脉瘤最长径≤3mm且动脉瘤颈/瘤体宽径≥3/4)，其经验为：采用多角度投照DSA，最好是三维旋转DSA，选择“理想”的治疗工作角度；根据动脉瘤和载瘤动脉情况对微导管头端进行塑形，在放大路图下轻柔、谨慎插管；术中应选择大小和长度合适的弹簧圈，通常填入1枚弹簧圈即可，不强求完全栓塞，有时弹簧圈偏长，可剪断一部分；栓塞结束回撤微导管时小心勿将弹簧圈带出，可先插入微导丝再回撤微导管；必要时可辅以支架或球囊进行栓塞；当弹簧圈不能稳定放入动脉瘤内时，应果断终止栓塞，或在载瘤动脉内放入支架，或建议改为手术治疗。Lim等比较了目前常见的8种微导管及3种可解脱弹簧圈，其认为：现有的微导管头端标记的远端点与弹簧圈的解脱区距离较长；由于弹簧圈解脱区有一部分质地硬，长约0.8mm，故填入弹簧圈最后一部分时微导管常被挤出动脉瘤外，如将微导管再次推进动脉瘤囊内则易导致动脉瘤破裂出血；因此，Lim等认为：微导管应当良好塑型，以避免其移位或是头端乱动；微导管头端标记点不应放置于动脉瘤内，以免栓塞接近动脉瘤颈部时动脉瘤破裂。vanRooij等则推荐：栓塞微小动脉瘤时先将微导管头端放置于瘤颈开口处远端，放置第一枚弹簧圈之后再将微导管头端拉回至瘤颈开口处以便继续放置弹簧圈；当最后一枚弹簧圈填入动脉瘤内后，将微导管头端再次推向瘤颈开口处以远，以便将弹簧圈的解脱区放置于载瘤动脉而不是推入动脉瘤内。对于部分路径血管动脉硬化、迂曲严重的微小动脉瘤患者，Tsutsumi等建议直接穿刺颈动脉置鞘，将导引导管置于颈内动脉岩段远端，这有助于增加微导管和微导丝操控的稳定性，减少微导管不恰当的移动，从而降低术中动脉瘤破裂出血的风险。Nguyen等则推荐在部分微小动脉瘤栓塞术中使用球囊辅助技术，不仅能增加微导管的稳定性，也能在术中动脉瘤破裂时暂时封堵动脉瘤颈，减少蛛网膜下腔出血，以便迅速完成栓塞或进行脑室穿刺外引流。
除弹簧圈栓塞外，覆膜支架、支架内套叠支架和液体栓塞剂也被用于治疗微小动脉瘤。动物实验显示：单纯载瘤动脉内支架置入能促使动脉瘤颈附近血管壁内膜增生，并能减少动脉瘤内的涡流，引起血流淤滞，从而促进动脉瘤囊内血栓形成。Kim等报道单纯支架置入治疗5个微小动脉瘤，无手术并发症，3月-12月后复查造影显示4个动脉瘤变小。Doerfler等报道2例单纯采用支架内套叠支架治疗破裂的椎动脉微小动脉瘤，6月后造影随访显示动脉瘤完全消失。王大明等报道4个微小动脉瘤弹簧圈填入困难，仅行载瘤动脉内单纯支架置入，4月-9月后复查造影显示1个动脉瘤消失、1个变小、2个无变化；但其认为：该方法只应在弹簧圈不能填入动脉瘤内时采用，特别是对破裂动脉瘤应尽可能避免，因为术中及术后的抗栓治疗可能会干扰和延迟动脉瘤囊内血栓形成。
近期，新型血流转向装置的出现给颅内动脉瘤的介入治疗提供了新的选择。Kulcsár等报道应用血流转向装置成功得治疗了3例囊内栓塞或单纯LEO支架置入治疗失败的破裂微小动脉瘤，术后3月-5月复查造影显示动脉瘤均未再显影；其长期疗效有待进一步研究证实。
随着影像学检查技术的不断发展，越来越多的颅内微小动脉瘤被检出，其介入治疗的报道也逐渐增加；虽然术中动脉瘤破裂出血的风险稍高，但治疗相关残死率、短期内再出血率及再治疗率与稍大型动脉瘤相比无明显升高；相信随着弹簧圈、颅内支架等材料的改进，颅内微小动脉瘤介入治疗的安全性和有效性应能进一步提高。
