来源：国医人-肛肠教育网
动脉栓塞治疗高龄患者痔大出血1例
彭晚桂邹劲云董先政杨赛鲁龙生
医院
关键词：痔；阴部内动脉；直肠上动脉；动脉栓塞治疗
1简要病史
患者周某某，女，90岁。因“反复胸闷、心悸10年，再发加重伴腰痛5天”由门诊以“冠心病”于年6月12日9时20分入住心血管科。
入院前5日内未解大便。
体格检查：T36℃P70次/分R20次/分BP/80mmHg发育正常，营养中等，神清，自动体位，查体合作。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。颈软，颈静脉无充盈，甲状腺未扪及肿大。双肺呼吸音清晰，无啰音。心界不大，节律齐，70次/分，无杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾未扪及。双下肢不肿，腰椎棘突压痛。
入院诊断:1、冠心病心绞痛型心功能II级2、腰痛原因待查3、便秘
入院完善相关检查：血常规：血红蛋白浓度：g/l，HCT35.2，肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能未见明显异常。床旁心电图：窦性心律、ST-T改变。胸片：1、支气管炎；2、右侧胸膜增厚；3、动脉粥样硬化症；4、考虑冠心病。腰椎片：1、腰椎侧弯，腰椎退变；2、L1椎体压缩骨折；3、考虑多个腰椎间盘病变。
予以扩冠改善心肌供血等对症治疗。
15:00予以开塞露协助排便1次，解出黄色干结样大便，少量，伴有便时出血，色鲜红，出血量约10ml，之后解黄色水样便数次。
17：35肛门再次出现便血，量约ml，伴有面色苍白、出泠汗、紧张焦虑，脉搏90次/分，呼吸22次/分，血压/86mmHg，肛门镜下见截石位10点位齿线以上粘膜可见一长约0.5cm裂口，上有活动性渗血，直肠内可见较多暗红色血块，体查睑结膜苍白，
20:10血常规：71g/l、HCT21.6，患者痔出血量较多、血红蛋白浓度、血细胞比容进行性下降，提示失血性贫血、休克早期，考虑干燥大便损伤内痔粘膜所致，出血量估计在ml以上，这是因为痔区粘膜出血进入结直肠，结直肠容纳较多淤血块，遂急予以扩容，巴曲酶静推、去甲肾上腺素灌肠、云南白药纱条肛内上药止血，抑酸护胃等对症治疗，转重症医学科监护治疗。
20:20在局麻下行9点位内痔粘膜消痔灵注射术止血，检查无活动性出血，肛内云南白药纱条压迫止血，肛门未排鲜血便，输B型RH阳性悬浮少白细胞红细胞6u，B型RH阳性新鲜冰冻血浆ml；
6月13日09:39血常规血红蛋白浓度回升至g/l；
6月14日凌晨再解鲜红色血便，量约ml，
11:16血常规血红蛋白浓度提示72.4、HCT21.92，提示痔区损伤粘膜出血继续存在，入手术室因患者躁动不安、腰麻穿刺不成功、高龄患者、全身情况不佳，全麻下痔上动脉缝扎止血，风险大，局麻下检查：直肠粘膜广泛糜烂，截石位10、5点位有活动性渗血，以10点位明显，直肠内有较多淤血块，遂行电凝止血，齿处上损伤粘膜出血点仍有渗血，故在局麻下行右侧股动脉穿刺介入下双侧阴部内动脉、直肠上动脉栓塞止血术，
术中碘海醇造影检查提示右侧直肠粘膜区域有较多造影剂外溢，出血速度约为5ml/min，左侧直肠粘膜亦有少量造影剂外溢，术中予明胶海绵纱条双侧阴部内动脉、直肠上动脉栓塞止血，
术毕造影检查提示左右两侧造影剂消失，回重症医学科监护治疗，予以抗感染、止血、抑酸护胃、维持水电解质平衡、能量支持、镇静等对症治疗，输B型RH阳性悬浮少白细胞红细胞3.5u，B型RH阳性新鲜冰冻血浆ml；
6月14日22:58血常规血红蛋白浓度95g/l；
6月15日再次解鲜血便约ml，再次介入下碘海醇检查直肠区域见少量造影剂外溢，再次行双侧髂内动脉分支明胶海绵纱条栓塞止血，并留置穿刺导管于肠系膜下动脉垂体后叶素小剂量泵入止血，输B型RH阳性悬浮少白细胞红细胞4.0u，B型RH阳性新鲜冰冻血浆ml，B型RH阳性泠沉淀10u，患者解暗红色血便数次；
6月16日开始解稀水黄色大便，11:08血常规红细胞数2.^12/L、血红蛋白浓度97.40g/L、红细胞压积25.92%、血小板数45.^9/L，凝血功能：凝血酶原时间14.60秒、凝血酶原百分比活动度65.40%、纤维蛋白原1.g/L、D-二聚体17.05mg/dl，患者皮肤粘膜无广泛性出血点，再次输B型RH阳性悬浮少白细胞红细胞3.0u，B型RH阳性新鲜冰冻血浆ml改善患者凝血功能；
6月17日00:36血常规血红蛋白浓度回升至.4g/l，肛门未解鲜血便，多次复查血常规血红蛋白浓度正常；
6月26日顺利出院，随访3月患者排便无带鲜血。
2讨论
痔发生大出血，是肛肠科急症之一，多由术后24小时内结扎线脱落所致，发生出血时除部分显性出血外，大部分呈隐性出血，血液倒流入结直肠，达到一定量出现直肠及肛门坠胀感，短时间内出血较多血便或黑色血凝块。患者见有精神紧张，面色苍白、心悸、血压下降，严重时出现休克，甚至危及生命。[1]外科手术缝扎处理是其主要方法之一，但本例患者有其特殊性：其大出血原因为干硬大便损伤内痔黏膜所致，该患者年龄偏大，合并基础疾患冠心病，腰椎间盘病变，腰麻穿刺不成功，全身情况不佳，全麻插管风险大，局麻下手术患者不配合，且肛门松弛不佳，患者直肠粘膜广泛糜烂，质地脆弱，损伤处出血量大，外科缝扎止血操作难度大，若缝扎处理不当，容易出现粘膜损伤面积扩大，出血速度加速，无法止血，危及患者生命。因此，在局麻下右侧股动脉穿刺介入动脉栓塞止血，达到有效止血目的，现讨论如下：
导管动脉栓塞止血，是将一些人工栓塞材料有控制的注入到器官的供血血管内，使之发生闭塞或血供中断，以达到控制出血的目的。其止血目的栓塞部位，一般要求在弓状动脉以上，一旦血栓形成，出血部位出血量减少，经栓塞被吸收，被栓塞血管可再通，避免止血栓塞区域缺血坏死。该例患者右侧股动脉穿刺介入下碘海醇造影证实右侧直肠粘膜区域有较多造影剂外溢（见图1）
图1
出血速度约为5ml/min，1小时出血量可达ml，出血量比较大，左侧亦有少量造影剂外溢（见图2），
图2
外科缝扎处理无法达到止血目的，出血继续存在，采用血管动脉明胶海绵纱条栓塞阴部内动脉、直肠上动脉，即可见直肠区域造影剂外溢消失（见图3、4），
图3
图4
且直肠部位未出现缺血坏死，随访3月未有直肠疼痛及排鲜血便。其原因在于：直肠部位血液供应主要有四支[2]：直肠上动脉、直肠下动脉，肛管动脉和骶中动脉。直肠上动脉是直肠供血中最主要的一支，来自肠系膜下动脉，在直肠上端背面分为左右两支，沿直肠两侧下行，穿过肌层达粘膜下层，与另二支动脉相吻合，在齿线上粘膜下层的主要分支是内痔的供应血管，位于左侧、右前和右后，构成痔的好发部位；直肠下动脉来自两侧髂内动脉，沿直肠测韧带，向内向前直至直肠下端，并与直肠上动脉在齿线相吻合；肛管动脉来自阴部内动脉，供应肛管和括约肌，并与直肠上、下动脉相吻合；骶中动脉是主动脉的直接小分支，沿骶骨而下，供应直肠下端的后壁。直肠区域的血液供应在齿线附近上下，存在广泛吻合，且阻断部位是在弓状动脉以上，侧枝循环开通，且有骶中动脉血液供应，止血区域直肠部位不会发生缺血坏死。
综上所述，由于本例患者其特殊性，采取导管动脉栓塞止血，止血快，风险小，无出血区域直肠坏死，达到有效止血目的，成功挽救一名合并基础疾患的高龄患者生命，这在临床上若发生类似情况，值得借鉴使用。
参考文献：
[1]邓冠忠.18例痔疮术后出血的治疗体会[J].国际医药卫生导报，,17（15）：-.
[2]何永恒主编.中医肛肠科学[M].北京:清华大学出版社，：36-37.
