NEJM少见原因卒中1例

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49岁,女性。在乘坐飞机过程中突发右侧偏瘫失语。

既往史:自幼左下肢经常增粗,否认脑血管病危险因素,其他病史无特殊。

入院查体NIHSS=14分。

头CT未发现出血,立即给予静脉rtPA溶栓治疗。

静脉溶栓后立即头颈CTA检查,发现左侧颈内动脉近段变细,入颅后闭塞;血栓位于左侧颈内动脉床突段,延伸到左侧MCA(M1和M2近段),侧枝血管建立(下图A)。溶栓前MRI显示(图B)左侧岛叶、内囊后肢、左侧颞叶梗死,左侧额叶、顶叶、右侧额叶点状梗死。

随后送到导管室行急性缺血性卒中血管内治疗,最后血管再通(图C),NIHSS=0。

患者收住神经重症监护室继续治疗,并查找病因。下图列举了青年卒中常见的原因:

超声心动图提示卵圆孔未闭,存在右向左分流,D2聚体/ml(正常),下肢静脉超声没有发现深静脉血栓形成。胸部肺通气-灌注扫描显示多个肺叶灌注缺损,CTA(下图A)显示多支肺动脉充盈缺损(箭头),提示肺栓塞。

盆腔MRA(上图B)提示May-Thurner综合征(下图为示意图):右侧髂总动脉压迫左侧髂总静脉(箭头),左侧髂总静脉狭窄50%,未见血栓。腹部CT显示右肾肾细胞癌(上图C)。

最终诊断:急性缺血性卒中,病因为卵圆孔未闭所致矛盾性栓塞;肺栓塞;DVT;May-Thurner综合征;肾细胞癌及高凝状态。

最后作者认为,急性缺血性卒中的栓子来源于下肢,乘坐飞机不是下肢静脉血栓的主要原因(一般认为乘坐飞机12-18h容易发生下肢静脉血栓,而该例患者乘坐飞机的时间不足)。主要原因为肾细胞癌引起的高凝状态以及合并了May-Thuner综合征。




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