瘢痕妊娠（cesareanscarpregnancy,CSP）是妊娠囊种植于子宫瘢痕部位，是一种发病率低的特殊类型异位妊娠，据统计其发病率为1/~1/。瘢痕妊娠易导致子宫大出血及破裂，是严重威胁生命健康的医源性疾病。近年来，由于剖宫产率的急剧上升以及经阴道B超技术的发展，瘢痕妊娠的发病率明显增加。
瘢痕妊娠的诊断标准：有剖宫产史，停经后血β-HCG阳性，B超：（a）宫腔及宫颈管内无妊娠囊；（b）子宫下段前壁逐渐增大的妊娠囊；（c）孕囊与膀胱间缺乏正常的子宫肌层。
图1.B超下瘢痕妊娠图像：宫腔和宫颈管内无妊娠囊，子宫下段前壁肌层不连续，可见孕囊组织，凸向膀胱侧，孕囊与膀胱间肌层薄（C宫颈，F宫腔靠宫底部，S瘢痕部位）
瘢痕妊娠常用的治疗方法：
1.药物治疗：MTX，米非司酮，KCl，依托泊苷等；
2.手术治疗：清宫术（B超引导下），宫腔镜下清宫术（B超引导下/腹腔镜监视下），经阴道孕囊切除术，腹腔镜下孕囊切除术，开腹孕囊切除术，子宫切除术等；
3.二者联合治疗。
近年来，由于介入技术的快速发展，子宫动脉栓塞（UAE）已广泛应用于妇产科，可以减少大出血风险，并可保留患者生育功能，同时可将药物注射于孕囊部位，提高药物局部有效浓度，减少全身副反应。
对于生命体征平稳的瘢痕妊娠患者，临床有多种可供选择的治疗方案，但目前尚没有统一标准。多数情况下根据临床医师个人经验及患者情况制定个体化治疗方案。就此，浙江大学Qian教授等进行了一项前瞻性病例对照研究，对比清宫术（DC）与UAE后宫腔镜下孕囊切除术治疗的有效性和安全性，于年4月发表于ArchGynecolObstet。
研究选取了.2-.1浙医院妇产科66例最终经病理诊断为瘢痕妊娠的患者。纳入标准：孕周10周，生命体征平稳，无内出血的CSP患者；排除标准：难免流产，稽留流产，不全流产，宫颈妊娠以及患有严重心、肝、肾、血液系统疾病患者。
66名患者被随机分为清宫组（A组，33人）和宫腔镜组（B组，33人）。清宫组（A组）由经验丰富的妇科医师在B超引导下行电吸人流术，搔刮瘢痕部位时注意操作轻柔，以减少子宫瘢痕破裂风险，并尽可能清除绒毛组织。宫腔镜组（B组）在UAE24小时后在腰麻下行宫腔镜下孕囊组织切除术。
图2.宫腔镜下CSP图像：宫腔内无妊娠囊，妊娠囊种植于子宫前壁瘢痕（C剖宫产切口憩室，E子宫内膜腔，G孕囊，I宫颈内口）
研究结果显示：两组患者的基本资料无差异（年龄、孕产史、距前次剖宫产时间、孕周、孕囊大小、瘢痕厚度、术前HCG值等），两组间术中出血量、总住院时间、术后住院时间、术后1天HCG下降比例、术后HCG值恢复时间、术后阴道流血时间、孕囊包块消失时间也没有区别。然而，B组患者住院花费明显高于A组。
两组成功率没有区别，A组33人成功，B组30人成功，失败3人，其中1人行子宫切除术，此患者35岁，G5P1，停经69天，阴道流血半月，B超提示孕囊直径8.4cm，胚芽直径2.9cm，可见胎心，瘢痕处肌层0.=uae=ml，阴道纱条填塞无效，迅速出现失血性休克和DIC，遂行开腹子宫切除术。其他2人都因术后HCG值下降不满意而失败。
两组间副作用没有区别，两组各有2人因阴道流血术后发生盆腔炎，然而B组由于UAE、麻醉以及宫腔镜操作，发生并发症的几率更大，如胸痛、子宫破裂、其他部位栓塞等。
两组术后再次妊娠结局没有区别，术后A组3人再次妊娠成功，B组3人再次妊娠成功，1人再次妊娠复发CSP。
综上所诉，DC和UAE后宫腔镜孕囊切除术治疗CSP都有很高的成功率，而宫腔镜组并没有比清宫组有更多的优势和更好的预后，同时导致住院花费高，发生副作用几率更大。
因此，对病情平稳者，进行单纯B超引导清宫可以取得较好的治疗效果，行预防性UAE的意义并不是很大。
研究人员分析，此研究结果与其他结果存在差异，其原因在于选取的患者都是术前生命体征平稳者，对瘢痕妊娠的研究，还需要更多、更大样本量的、设计更严密的研究。目前，对瘢痕妊娠的治疗，还是应该综合考虑患者的生命体征、孕囊大小、血HCG、生育要求等，制定个体化治疗方案。
编辑：高瑞秋
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