医院心脏中心何奔、李艳杰
急性肺栓塞（APE）是常见的三大致死性心血管疾病之一。年欧洲心脏病学会（ESC）推出了第1版APE诊断和治疗指南，年和年进行了2次更新。近年来肺栓塞（PE）领域积累了大量新的循证医学证据，年ESC与欧洲呼吸学会(ERS)联合制定APE诊断和管理指南（以下简称“新指南”）。与前三版相比，新指南在诊断、危险分层、急性期治疗、综合风险适应性诊断和管理及慢性治疗和预防复发等方面进行了进一步更新，更为实用，可操作性强。
一、诊断更新
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新指南明确了如何逐步诊断APE，着重强调了诊断流程：症状、D-二聚体、CT及超声心动的应用，并对病情严重程度的评估做出了建议。对于疑似患者首先需评估临床症状和血液检验（D-二聚体）。根据年龄或临床可能性调整的D-二聚体截点值可作为固定临界值的替代值（Ⅱa）。根据情况的严重性和紧急性，可采用肺动脉CT，或心脏超声协助诊断。当使用CTPA和肺扫描诊断PE时，提供了关于辐射剂量的更新信息（表1）。
表1.CTPA和肺扫描在诊断或排除PE的能力上的对比，以及患者接受这些检查的辐射剂量建议考虑D-二聚体测量和临床预测因素以排除妊娠期或产后期间的PE（Ⅱa）。如果通过近端加压超声（CUS）阳性来诊断PE，则应考虑风险评估以指导进一步的治疗和处理（Ⅱa）。V/QSPECT可以考虑用于PE诊断（Ⅱb）。二、风险评估更新
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新指南提供了血液动力学不稳定性和高风险PE的明确定义（表2）。
表2.血液动力学不稳定的定义，高风险APE
除合并症或加重病情和总体死亡风险外，建议评估PE严重程度和早期PE相关风险。结合临床、影像学和实验室预后因素的有效评分可进一步分层PE严重程度（Ⅱb）。明确提出的是，基于临床风险评分的“低风险”患者可能存在右心室功能障碍，并影响早期结果。即使存在低PESI或简化PESI为0，也应考虑通过成像或实验室生物标志物评估右心室功能（Ⅱa）。对于无症状的PE幸存者，应进一步评估CTEPH风险（Ⅱb）。
三、急性期治疗更新
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彻底修订了关于高风险PE的血液动力学和呼吸支持的部分。针对高风险PE提出了专用管理流程（图1）。
图1.疑似高危PE患者的急诊处理
对于符合NOAC（阿哌沙班，达比加群，依度沙班或利伐沙班）的PE患者开始口服抗凝治疗时，NOAC是首选的抗凝治疗方式（Ⅰ）；VKA是NOAC的替代品。修订风险调整管理策略（图2）考虑临床PE严重程度，加重病情/合并症以及右心室功能障碍的存在。图2.风险调整的APE管理策略
新指医院的资源和专业知识，考虑建立多学科团队，以管理高风险和中等风险PE的特定病例（Ⅱa）。对所有肺栓塞患者进行治疗性抗凝≥3个月（I）。溶栓药物能够溶解血栓，重新打开阻塞的血管。对于血流动力学恶化的患者，建议进行血栓溶解治疗（Ⅰ）；外科取栓术或导管指导治疗作为补救性溶栓治疗的替代方案（Ⅱa）。ECMO与外科栓子切除术或导管指导治疗相结合，可考虑用于难治性循环衰竭或心脏骤停（Ⅱb）。关于如何在CT扫描中区分肺部的新鲜血栓阻塞和慢性血栓性肺动脉高压（CTEPH）引起的慢性阻塞有新的建议，两者治疗方案不同。四、慢性治疗和预防复发更新
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VTE复发的危险因素根据高，中，低复发风险进行分类（表3）。
表3.基于长期复发风险的静脉血栓栓塞危险因素分类
对于抗磷脂抗体综合征患者，新指南建议使用VKA进行无限期治疗（Ⅰ）。并且讨论了延长抗凝治疗的潜在适应症，包括存在PE事件轻微短暂或可逆的风险因素、任何持续存在的风险因素或无可识别的风险因素（Ⅱa）。在治疗的前6个月后，应考虑减少剂量的阿哌沙班或利伐沙班用于延长抗凝时间（Ⅱa）。新指南中VTE复发评分与抗凝治疗患者的出血评分并行呈现和讨论。五、癌症患者的PE更新
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新指南更新了肺栓塞和癌症患者的药物使用。癌症患者具有高复发风险，需要无限期抗凝治疗。依度沙班或利伐沙班应被视为LMWH的替代品，由于NOAC出血风险增加，对胃肠癌患者要谨慎（Ⅱa）。
六、妊娠期PE更新
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针对妊娠期疑似PE提出了一种专用诊断流程（图3）。
图3.怀孕期间和产后长达6周的疑似肺栓塞的诊断检查和管理新指南首次提供了关于诊断妊娠期PE检查辐射吸收的最新信息（表4）。表4.估计用于诊断PE的检查中吸收的辐射量
妊娠期或产后妇女原因不明的血液动力学不稳定或呼吸系统恶化，以及弥漫性血管内凝血，应考虑羊水栓塞（Ⅱa）。对于高危PE孕妇，应考虑进行溶栓或手术取栓术（Ⅱa）。怀孕或哺乳期间不建议使用NOAC（Ⅲ）。七、PE后护理和长期后遗症更新
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APE后建议采用综合护理模式，医院到门诊护理的最佳过渡（Ⅰ）。关于患者护理的建议已经扩展到整个PE后症状和功能限制，而不仅仅是慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）。急性PE后3-6个月建议进行常规临床评估（Ⅰ）。对于APE发生3个月后V/Q扫描中不匹配灌注缺损的有症状患者，综合考虑超声心动图、利钠肽和/或心肺运动试验的结果，建议转诊至肺动脉高压/CTEPH专家中心（Ⅰ）。新指南为APE后患者随访提出了一种新的综合策略（图4）。
图4.PE长期后遗症的随访策略和诊断检查
要点总结
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1)出现血流动力学不稳定的患者，快速、即时的床旁TTE检查，可区分疑似高危PE与其它危及生命的紧急情况。
2)如果怀疑急性PE，无出血或抗凝绝对禁忌症，尽快启动抗凝治疗，同时进行诊断检查。
3)使用推荐的、经过验证的PE诊断流程，包括临床可能性和D-二聚体测试的标准化评估。有助于避免不必要的、昂贵的，且可能有害的成像检查和电离辐射。
4)如果CTPA报告显示单个亚段PE，需考虑发现假阳性结果的可能。与放射科医师再次讨论调查结果和/或寻求第二意见以避免误诊，以及不必要、可能有害的抗凝治疗。
5)在没有血液动力学不稳定的情况下诊断患者的PE，必须进一步风险评估，包括临床发现、右心室的大小和/或功能的评估，以及适当的实验室生物标记物。这些信息将帮助确定高风险患者再灌注治疗或监测的必要性，或考虑为低风险患者提供早期出院和持续抗凝治疗的选择。
6)一旦诊断（或强烈怀疑）高风险PE，请考虑患者的医院的资源和专业知识，选择最佳的再灌注方案（全身溶栓、手术取栓或导管导向治疗）。对于中高危PE患者，再灌注不是一线治疗，但应该前瞻性地制定管理策略，以便在情况恶化时准备好应急计划。
7)除非患者有抗凝禁忌症，否则首选优于“传统”LMWH-VKA方案的NOAC进行抗凝治疗。
8)除了由强烈的短暂/可逆风险因素引起的急性PE外，在第一次PE发作后存在终生VTE复发风险。因此，在抗凝治疗3-6个月后重新检查患者，权衡持续治疗的益处与风险，并决定抗凝治疗的时间和剂量，同时考虑患者的意愿。建议定期进行后续检查，例如：每年一次。
9)如果怀疑妊娠期PE，考虑诊断途径和流程，包括可在怀孕期间安全使用的CTPA或V/Q肺扫描。
10)急性PE后，患者不应失去随访。除了检查VTE复发、癌症或抗凝出血并发症的迹象外，还要询问患者是否存在持续性或新发的呼吸困难或功能受限。如果是，则实施分阶段诊断检查以排除CTEPH或慢性血栓栓塞性疾病，并检测/治疗合并症。在无症状患者中不常规推荐影像检查随访，但有CTEPH发展风险的患者可以考虑随访影像检查。
来越好。
专家简介何奔
医院心脏中心
心内科主任，二级教授，博士生导师
上海市领军人才、上海市优秀学科带头人，国家卫生计生委有突出贡献中青年专家。享国务院特殊津贴
在冠心病、高血压、心律失常、结构性心脏病、心力衰竭等具有丰富的诊治经验，尤其擅长各种高难度冠心病的介入治疗，对冠脉搭桥术后桥血管病变、慢性完全闭塞病变、左主干病变和分叉病变等复杂病变有丰富的手术经验；对各种心血管疑难疾病的诊断与治疗颇有心得。近年来致力于房颤的左心耳封堵治疗，沪上首位全球左心耳封堵带教导师。现任美国心脏学院专家会员（FACC），欧洲心脏学院专家会员（FESC），美国心脏造影与介入学会专家会员（FSCAI），中华医学会心血管病学分会全国常委，中国心血管医师协会全国常委，海峡两岸医药卫生协会心血管专业委员会副主任委员，上海医学会理事兼上海市心血管病学会副主任委员。上海市十佳医生、上海市五一劳动奖章获得者。现任中华医学会心血管病学分会全国常委、中国心血管医师协会全国常委等职务。近年来共主持包括国家自然基金重点项目、面上项目及省部级课题10余项；以第一或通讯作者身份发表SCI收录全文论文87篇，总影响因子分，学术H指数达22分。先后带领团队获得上海医学科技进步一等奖、教育部科技进步一等奖，个人获评上海市领军人才、上海市优秀学科带头人。年获上海市“十佳”医生称号和上海市“五一劳动奖章”。年获首届“中国十大口碑医生”称号。年获国家卫计委有突出贡献的中青年专家称号。本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。
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