（副题）个体化治疗方案制定的保障
黄清海刘建民
医学发展的微创化甚至是无创化治疗的趋势，推动了血管内治疗已成为当前颅内动脉瘤的重要治疗手段，血管内治疗颅内动脉瘤也相继经过了球囊、微弹簧圈、液态栓塞材料、支架以至血流导向装置的历程，治疗理念发展的目标在于为动脉瘤血管内治疗提供最简单、最安全、最经济的方法。遗憾的是，颅内动脉瘤的复杂性及个体差异极大。因此，制定个体化的颅内动脉瘤治疗方案是推动神经介入发展的一个最为重要原因。
1.单纯瘤内栓塞仍是颅内动脉瘤介入治疗的主要方法
年国际蛛网膜下腔出血研究（ISAT）结果表明，相比于开颅手术夹闭，单纯弹簧圈栓塞致死、致残率可以显著降低23.9%，从而确立了单纯栓塞治疗颅内动脉瘤的地位。然而，单纯弹簧圈栓塞后动脉瘤的复发率及再出血率较高一直是争议的焦点，国际未破裂动脉瘤（ISUIA）研究结果显示单纯弹簧圈栓塞动脉瘤的致密栓塞率仅为55%。近年来弹簧圈设计取得了长足的进步，主要包括改变弹簧圈的形态（包括三维成篮圈、填塞圈及收尾圈）、Deltapad弹簧圈及修饰弹簧圈的材质（如PGA/PGLA,水凝胶修饰的弹簧圈），于年最新发布的HELPS研究也证实水凝胶修饰弹簧圈可以显著降低颅内动脉瘤的复发率。综上所述，单纯瘤内栓塞颅内动脉瘤安全有效，随着弹簧圈设计的改进疗效将进一步改善，它目前仍是窄颈囊性动脉瘤（颈体比小于0.5）最常用的介入治疗方法，约占60%-70%。
2.支架技术发展改善介入治疗的预后
颅内宽颈或梭形动脉瘤一直是血管内介入治疗的难题，有多种辅助技术被用于治疗该类动脉瘤，主要包括球囊辅助栓塞技术，支架辅助技术，双微导管技术，微导管（微导丝）辅助技术等。高顺应性球囊对弹簧圈起到很好的支撑作用，增加动脉瘤栓塞率，同时术中可以有效控制弹簧圈刺破动脉瘤出血，提高手术安全性，因此也有人建议所有的动脉瘤手术常规应用球囊。特别是在辅助液态材料栓塞假性动脉瘤时，具有不可代替的作用。但该技术操作复杂，术中血栓栓塞事件发生率较高，术后动脉瘤复发率高，同时对于极其宽颈动脉瘤,撤出球囊后容易发生弹簧圈突入载瘤动脉或移位。而颅内支架除了机械辅助作用外，其血流动力学及生物力学作用也逐渐被重视，病变血管壁的修复被证实后，载瘤血管重建理念也被提出。支架柔顺性的提高和特别是支架半释放、后释放等技术发展，血管内支架治疗技术体系的完备，使复杂性颅内动脉瘤的疗效得到显著提高。Piotin等比较了支架辅助栓塞与单纯栓塞治疗颅内动脉瘤的疗效差异，发现支架辅助栓塞可以显著改善动脉瘤的预后，降低复发率。这可能与支架提高动脉瘤的栓塞程度有关外，也与瘤颈部位血流动力学的改变密不可分。Huang等在首次报道支架植入后造成载瘤血管的改变（AmJNeuroradiol,）,并先后被其他作者所证实。Microvention公司新研发的“Sceptor+LVIS”系统将球囊导管和支架有机的结合在一起，二者取长补短，必将进一步改善复杂颅内动脉瘤的疗效。此外，对于颅内远端动脉瘤或血管入路迂曲，球囊、支架等辅助装置难以到位的宽颈动脉瘤，双微导管技术和微导丝辅助技术可以发挥重要作用，它们是颅内动脉瘤介入治疗技术体系的重要补充。
3.血流导向装置——动脉瘤介入治疗的重大转变
在过去的20年，颅内动脉瘤的血管内治疗发展迅猛，球囊、支架等多种辅助装置的应用使绝大多数动脉瘤的血管内治疗成为可能，然而，对于一些复杂动脉瘤，如大型或巨大型动脉瘤、梭型动脉瘤等，采用传统的颅内专用支架辅助弹簧圈栓塞治疗，结果常不理想，即刻致密栓塞率低，远期复发率较高。而在临床工作中，我们发现部分动脉瘤可以通过单纯支架，尤其是重叠支架的方法治愈，但支架覆盖太多也会导致穿支闭塞。生物力学及计算机模拟运算水平的发展，促成了新神经介入器具诞生。在充分的血流动力学实验和动物试验基础上，新型密网孔血流导向装置研制成功，采用60%-70%的支架孔率，可以达到显著改变动脉瘤内血流动力学的目的，在治愈动脉瘤同时保持分支血管通畅。血流导向装置的成功应用标志着颅内动脉瘤的治疗理念已正式由“瘤内栓塞”向“载瘤动脉重建”转变。
理论上，血流导向装置可以应用于任何动脉瘤，但目前由于临床应用经验限制，对于分叉部动脉瘤和侧枝丰富部位的动脉瘤应用仍较为谨慎，其临床应用目前主要集中于大型或巨大型动脉瘤，复发动脉瘤，梭形动脉瘤以及部分假性动脉瘤，应用该装置可以大幅降低手术难度，缩短手术时间，减少医疗费用，减轻术后占位效应，临床应用前景光明。Lylyk等报道了56例采用Pipeline血流导向装置治疗的动脉瘤，12月随访结果显示动脉瘤治愈率95%，并发症率为0%，结果非常振奋。医院研发具有自主知识产权的血流导向装置（Tubridge系统），目前已成功治疗临床病例37例，随访结果显示动脉瘤治愈率96.9%。但该装置应用时间尚短，有作者报道存在迟发性出血和迟发性支架内血栓等问题，因此其长期疗效及安全性仍有待于进一步验证。
颅内动脉瘤的血管内介入治疗技术体系随着新材料、新装置的出现而不断更新完善，颅内动脉瘤形态特征各异，在采用血管内介入治疗时，必需进行个体化评估，选择合适的栓塞技术，才能取得最满意的疗效。我们相信随着科技发展，颅内动脉瘤的血管内介入治疗将更加简便、更加有效、更加经济。
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