向定成
心内科
解放医院
一、中国STEMI救治现状
进入本世纪以来，我国急性心肌梗死的发病率呈现较快增长趋势，死亡率无降低趋势，且显著高于西方发达国家的平均水平，因此，急待改进急性心肌梗死的救治现状，其中最重要的是要尽快提高急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）的早期再灌注率。要实现这一目标，必须对我国目前处于各自分离状态的院前急医院的资源进行整合，建立起适应STEMI救治需要的区域协同救治体系。为此，我国已于年开始启动了中国胸痛中心认证工作，并以项目推动的形式发起了急性心肌梗死规范化救治的第二期工作（简称STEMI2）。其中胸痛中心建设和认证是通过资源整合、建立区域内共享的信息技术平台、制订统一的诊治工作流程和管理制度，在本区域内建立起适应包括STEMI在内的急性胸痛快速救治的新的医疗急救体系，并要求常态化运行，以改变原有的不合理的医疗模式所导致的早期救治延误；而STEMI2则是通过项目的形式推动这一工作快速发展，希望项目参与单位和院前急救系统共同进行上述体系建设，并通过阶段性数据产出来评价区域协同救治体系建设所取得的成绩。也可以理解为胸痛中心认证是促进区域协同救治体系的建立和常态化运行，而STEMI2是促进区域协同救治体系建设早期起步的推动力量。因此，二者的共同目标均是促进区域协同救治体系建设，目前上述两项工作已经开始显示出对我国STEMI救治现状的改进趋势，以下简要介绍我国STEMI急救体系建设及胸痛中心认证的基本要求。
二、我国当前急救体系的类型、特点及其对急性胸痛救治的影响
长期以来，我国急救体系的设置的基本原则是急诊就近，即要求救护车将需要急救的患者在最短的医院，医院的救治能力。这种院前急救理念导致许多急性胸痛患者被送至不具医院，由于受技术条件和设备条件的限制，医院并不具备急性胸痛所依赖的早期快速诊疗能力，常常需要花费更多的时间才能做出初步判断或明确诊断，由于急医院的救治条件要求较高，医院明确诊断的患者，往往也需要转医院进行关键性治疗。医院的时间延误和二次转诊，导致许多患者错失了最佳救治时间窗，显著增加了急性胸痛患者的早期死亡率和存活患者的致残率。因此，从急性胸痛的早期救治需要出发，院前急救系统必须改变当前的单纯急诊就近的原则，应该更医院是否具备对急性胸痛患者的救治能力，应尽可能地避免二次转诊。但若把所有急性医院，也可能导致轻症重治、造成医疗资源浪费之嫌，因为前已述及急性胸痛患者中常常是鱼目混杂的，并非所有的急性胸痛都是需要进入抢救路径的。因此，提高院前急救系统的早期鉴别诊断能力，实现现场分诊显得尤其重要。
我国目前的院前急救模式的差异性很大，有三种主要的模式即独立型、指挥型和依托型，少数地区存在两种类型的混合型。以下分述三种主要院前急救模式的特点：
1.独立型：以北京、上海等为代表的我国绝大多数地区是独立型院前急救模式，该模式的显著特点是医院完全分离的，院前急救系统拥有自己的救护车队和院前急救人员，根据地域分布特点在全市设立不同的急救分站，当患者或家属呼叫或时，急救中心根据就近原则派出各急救分站的救护车赶赴现场，医院并在急诊科完成交接。独立型急救模式中急救中心处于绝对主动地位，医院处于坐等病人到来的完全被动状态，多数地区目前两者之间缺乏有效的及时沟通机制；由于医院，往往接受的专业培训不足，专业救治能力相对较弱。但该模式下政府可以通过急救中心进行急救病源的分配，医院的优势资源为急诊患者提供最优化的服务。因此，若由政府主导区域协同救治体系建设或参与监管及质量控制，则整体效率将会很高，可以一步到位实现真正的区域协同救治。
2.指挥型：以广州、深圳等为代表的地区，院前急救模式为指挥型，该模式的基本特征是急救中心仅仅是一个调度指挥中心，救护车及院前医院管理，急救中心预先把全市的急救范围根据就医院，一旦患者呼叫，急救中心直接将医院，后者派出救护车赶赴现场，经过现场紧急处理医院，除非医院，整个急救过程中急救中心通过车载全球定位系统对救护车的运行路径和时间进行监控和管理。此模式下急救中心将院前救治任务的绝医院，医院在院前急救中的作用，急救中心主要起调度和监管作用。相比独立型而言，医院参与院前急救的积极性，容易实现院前急救与院内救治的衔接。而缺陷是由于事先根据就近原则进行了“势力范围”的划分，医院救治能力的急性胸痛、卒中等患者直接送医院接受关键性诊疗。
3.依托型：是指急救中心依医院设置院前急救系统，急救中心的人员及车队是医院代管或监管，是绝大多数地市级以下城市的主要急救类型，部分省级城市亦为依托型院前急救模式。该模式的最大特点是依托单位承担了本地区绝大多数院前急救任务，容易实现院前急救与院内救治的衔接，弊端是容易形成院前急救业务的垄断，不能根据医疗资源的分布优化病原分配医院的积极性，当城市区域较大时，会出现舍近求远运送的问题。
三、我国急性胸痛救治领域里的探索以及当前的形势
早在上个世纪90年代，医院即开始了急性心肌梗死救治院内绿色通道的建设，医院的院内急性心肌梗死的救治时间不同程度地缩短，同时也提高了到达具有直接冠状动脉介入治疗能力（PPCI）医院的急性心肌梗死患者的早期再灌注治疗率。但由于院内绿医院内部流程，无法有效地缩短患者到达PPCI医院之前的时间，医院首诊的全部急性急性心肌梗死患者进入PPCI医院，加上几乎绝大医院均未建立持续改进机制，院内绿色通道很难持续发挥作用。导致我国急性心肌梗死的总体救治水平低下，患者的预后较差，院内死亡率和心力衰竭发生率远远高于发达国家的平均水平且长期居高不下。为改变上述状况，中华医学会心血管病学分会联合多学科专家于年共同发表了《急性胸痛诊治流程暨胸痛中心建设中国专家共识》，同时鼓励部分城市开始进行胸痛中心建设的试点工作。医院于年3月27日正式成立了依托胸痛中心的区域协同胸痛急救网络，首次提出建立区域协同救治体系的概念，即以具备PPCI医院为核心，联合本地以及不具备PPCI医院共同为急性胸痛患者建立快速诊疗体系，并取得了显著的效果。在中华医学会心血管病学分会的要求下，医院负责承办了每年一届的中国胸痛中心高峰论坛，汇聚全国心血管内科专业、急诊专业和等院前急救体系的专家共同协商、讨论胸痛中心建设的理论与实践问题，并于年出版了《规范化胸痛中心建设的理论与实践》专著，以指导国内胸痛中心的建设。经过近四年的努力，以区域协同救治理念为核心的胸痛中心医疗模式已经在国内被推广应用。为了引导全国胸痛中心建设走规范化道路并持续改进救治效率，在国家卫计委大力支持下，中华医学会心血管病学分会于年初开始着手进行中国胸痛中心认证的相关准备工作，于年9月14日在广州召开的第五届中国胸痛中心高峰论坛上正式发布了中国胸痛中心认证体系，包括认证组织机构及认证标准，其中认证标准的五大要素就是以区域协同救治体系为基本理念设计的，认证的组织机构是在中华医学会心血管病学分会框架下成立的中国胸痛中心认证工作委员会和认证办公室，从年11月正式开始了中国胸痛中心的认证工作。为保持认证工作的客观、规范性，坚持认证过程中的公平、公正、公开原则，防止出现认证过程中的不良行为，中华医学会心血管病学分会于年11月正式成立中国胸痛中心认证监督委员会，该委员会是独立于认证工作委员会的机构，不参与具体认证过程，负责接收申请单位或任何其它第三方对认证过程和相关人员的实证举报和投诉，并进行独立调查、处理。
短短的几年中，中国胸痛中心的建设取得了长足的进步和快速发展，目前全国注册的胸痛中心已经多家，并且正在快速增长之中。在上述过程中，尽管中华医学会心血管病学分会等学术组织是最重要的推动力量，但国家卫计委一直给予了大力的支持和高度 所谓区域协同救治体系就是要建立在最短的时间内将急性胸痛患者送至具备救治医院接受最佳治疗的机制。区域协同救治体系涉及到承担急性胸痛救治任务的院前急救系统、医院和具有急诊医院（PPCI医院），区域协同救治体系建设的基本理念就是要首先建立从FMC到实施关键诊断手段的时间，对于STEMI患者而言，就是要缩短从FMC到再灌注治疗时间，具体再灌注治疗手段的选择应依据我国STEMI诊治指南所确定的基本原则。要实现这一目标，就必须在院医院之间建立起快速反应机制，FMC人员到达现场后应在十分钟内完成首份心电图并及时传输到PPCI医院的心内科值班医生手上，由后者帮助现场医生明确诊断并从现场分诊，对于诊断明确且在再灌注时间窗内的STEMI患者，医院和PPCI医院急诊直达导管室，以最大限度地缩短FMC至再灌注的时间（图1）。对于心电图提示为非ST段抬高急性冠状动脉综合征者，亦医院和PPCI医院急诊科直达CCU进行后续危险分层；对于诊断不明确急性胸痛或者高度怀疑主动脉夹层及肺动脉栓塞者，应送至PPCI医院急诊科进行后续辅助检查及评估；只有当患者生命体征极不稳定或症状提示为非心源性胸医院进行抢救或进行常规检查。医院的急性胸痛患者，亦应遵循上述基本原则制订诊疗流程，医院诊疗条件的医院，尽可能缩短在本院的停留时间，医院建立全天候的联络机制，以便能在信息共享基础上由PPCI医院指引将需要接受紧急诊疗的患者送至PPCI医院的相应部门而不是全部送至急诊科，以最大限度缩短转运时间。
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