北京首都医科医院（）呼吸科梁瑛
肺栓塞在我国并不少见，临床上极易误诊、漏诊病死率仅次于肿瘤和心肌梗塞，对人体健康危害极大。随着我国人民生活水平的提高和生活习惯的改变，特别是介入治疗的广泛开展，肺栓塞的发病呈逐年增高趋势。
什么是肺栓塞？它的危害又有哪些呢？肺栓塞是指内源性或外源性栓子堵塞了肺动脉或其分枝引起的肺循环受阻的临床和病理生理综合征。栓子可以有许多种，如空气栓子、脂肪栓子、癌栓等，但临床上最常见的是肺血栓栓塞。大的栓塞可引起机体严重缺氧、急性心力衰竭，甚至发生猝死。据国外流行病学资料显示，急性肺栓塞患者约11%死于发病后1h内，部分未经治疗的栓子可以较长时间栓堵肺动脉致使部分肺组织出血、坏死、丧失功能，临床称为肺栓塞。
肺栓塞对人体危害这么大，是否可以预防治疗呢？答案是肯定的。长期以来，科研、医务工作者做了大量的研究，尽管对血栓形成的机制尚未完全阐明，但已发现血流缓慢、淤滞，血液高凝状态以及血管内皮损伤三大因素是形成血管内血栓的直接因素。因此，对于那些慢性心肺疾病（如风心病、心肌病、冠心病、肺心病）血液病（如真性红细胞增多症）、下肢静脉病变（炎症、静脉曲张）、手术后、创伤（包括软组织挫伤）、骨折、恶性肿瘤等均可成为肺栓塞的易发因素。除此之外，对于那些长期卧床不活动者、肥胖症、妊娠期或口服避孕药妇女，亦可成为肺栓塞的高危人群。大量的临床观察发现，下肢静脉病变者中大约有40%~60%的病人会发生肺栓塞。在因心血管疾病死亡的尸检资料中亦发现了大约10%左右的病人肺动脉主干上有较大血栓栓子堵塞肺动脉。因此，对于高危人群的监测、预防至关重要，这不仅可提早采取有效措施防止血栓形成，更重要的是可以对突发的肺栓塞有所防备，进行及进抢救治疗。
如何预防，及早发现病人呢？首先对原发病的治疗应予以重视，如各种心脏病的治疗及心功能不全的改善。对下肢深静脉、浅静脉病变及早处理如应用医用弹力袜促进回流，放置静脉滤网防止栓子脱落，对于那些因各种原因需长期卧床病人，应注意肢体的抬高、运动、按摩，对手术后病人应瞩其尽早离床，所有这些措施都可有效缓解血流淤滞。此外亦应注意饮食结构，改变不良生活习惯，注意动静结合。妊娠期或术后特殊时期应避免用力大便，避免长期卧床后突然活动，与此同时还应对急性肺栓塞常见的临床症状有所了解，以便及早发现病人。据统计，约有90%以上的病人会突然出现呼吸困难，病人自述气短、憋气、活动后尤为明显，周围的人会看到病人呼吸次数加快，呼吸幅度变浅，甚至张口呼吸，病人常常不敢活动，有些人还会有口唇青紫等。约88%的病人会告诉你胸部疼痛，由此，常被误诊为心绞痛、胸膜炎，有55%病人有惊恐样感觉，13%的病人有一过性晕厥，还有少部分病人会有咯鲜血症状。总之，对于那些肺栓塞高危人群，突然出现呼吸困难，胸痛、咯血，应警惕肺栓塞的发生，及时就诊做进一步检查。
目前，对肺栓塞的诊断，除依据肺动脉造影外，还有了许多无创性检查手段，如肺同位素灌注、通气扫描、胸部CT扫描、胸部螺旋CT多层面图象重构，超声心动图检查等。如在不具备这医院切勿轻视心电图、胸部X线胸片，动脉血气分析、血浆D二聚体测定以及下肢的血管多普勒检查。所有这些，常常会对肺栓塞的诊断提供帮助。只要动态的细致的分析某些实验室检查结果，结合临床症状、体症，肺栓塞是不难诊断的。只要诊断及时，治疗正确，大多数的病人可以生存。临床上最怕的是由于误诊、漏诊，使肺栓塞比较未经治疗的肺栓塞死亡率低5~6倍。由此可见，及早发现病人是至关重要的。
直到目前为止，肺栓塞的治疗主要为溶栓、抗凝和手术疗法。其中溶栓疗法被认为是改善病人病症的最有效、最快捷、最省力的方法。随着溶栓药物的开发与监测手段的完善，许多溶栓药物不仅有效，而且相对安全，溶栓治疗效果虽然与许多因素有关，但最有关系的是溶栓距离栓塞发生的时间，也就是发病时间越短，疗效越好，一般对14天内的栓塞溶栓治疗效在80%以上，而超过1个月的栓子就难以奏效了。对于一些近2个月内有活动性胃肠出血、颅内出血，颅脑、脊柱手术者，以及近10天内有外科手术，肝肾功能衰竭，严重创伤，严重不易控制的高血压等溶栓绝对或相对禁忌症患者可实行单纯抗凝治疗。此项疗法，还有可能使20%左右的患者达到较满意的疗效，70%左右的患者病情得到控制，但临床观察其疗效与预后明显差于溶栓加抗凝疗法。而手术疗法风险较大，仅对于极少数致死性大块血栓栓塞而无有溶栓治疗条件的患者不失为一有效方法，应该提及的是肺栓塞的救治风险很大，每种医院内进行，不仅要有经验的医生在场，还要有血液监测条件及抢救设施，治疗时应因人而异，依据监测结果调整药物剂量，方可取得满意疗效，有人问栓子溶开后就一劳永逸了吗？答案是否定的，溶栓后，为防止血栓的发展和复发，及时的抗凝治疗非常重要，抗凝药的服用至少3~6个月，同时还要有血液监测指标监测，部分病人需终身抗凝。临床观察得到及时诊治的许多肺栓塞病人的预后还是相当不错的，当然需要提及的是不可能低估急性肺栓塞高达20%-30%的病死率，许多病人常常未来得及进行任何检查，就可能逝去，其死亡者的1/3是死于发病后1h内的。因此与其救治时束手无策，不如从疾病的预防开始。
对于高危人群，提高警惕，不定期做有关血液流变学监测，及早遵医嘱小剂量抗凝药物治疗，就是非常可取的方法之一。相信随着医疗水平的提高，人们会逐渐了解血栓形成的真正病因，由此而掌握更多的防治办法，使肺栓塞这个杀手不再威胁人类健康。
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