本文作者：杨涛，任新亮，王向东，郭铁柱，王彦宏，长医院神经外科；杨新宇，医院神经外科；本文来源：[J].中国医师进修杂志,,42(11):-.本文转载自医脉通网站，神外前沿转载已经获得授权
颅内动静脉畸形（arteriovenousmalformation，AVM）是由结构变异的动脉和静脉直接沟通形成的异常畸形血管团，主要临床症状为出血、癫痫、头痛和神经功能障碍等。目前，AVM主要治疗方法有手术切除、介入栓塞、立体定向放疗等，以及将多种方法进行联合应用。其中，同期介入栓塞联合显微外科手术治疗颅内AVM可减少术中出血风险、缩小病灶体积、减小不良反应。我们采用同期介入栓塞联合显微外科手术治疗1例颅内AVM患儿，现报道如下。
患儿女，12岁，因“突发意识障碍伴右侧肢体活动不灵4h”于年10月27日收住长医院神经外科。头部CT：左顶叶出血；进一步行头颅CT血管造影（CTA）及MRI检查示左顶叶AVM。术前Spetzler-Martin分级为Ⅳ级。于年10月31日行数字减影血管造影（DSA）：同侧大脑中动脉上干及大脑前动脉向畸形团供血，大脑中动脉为深部供血，大脑前动脉的分支供血动脉表浅，近畸形团处有动脉瘤样扩张。
于年11月1日在全身麻醉下行Onyx栓塞治疗：在全身麻醉下，应用Seldinger技术穿刺右侧股动脉，成功置入6F动脉鞘，持续0.9%氯化钠加压滴注；双侧颈内动脉及椎动脉造影，左顶可见静脉早期显影，呈现团块样造影剂滞留，多部位造影见同侧中动脉上干及前动脉向畸形团供血，中动脉为深部供血，前动脉供血动脉表浅，近畸形团处有动脉瘤样扩张，路图下微导丝配合微导管超选至大脑中动脉畸形团主要供血支，通过微导管注射Onyx液体栓塞畸形团主要供血支及部分畸形团后，撤出微导管。
栓塞后立即行显微外科手术切除左顶叶AVM和血肿：术前通过MRI和DSA确定畸形血管团的部位和边界，据此采取手术入路，标记左顶部马蹄形切口，依次切开头皮至骨膜，铣刀成型骨瓣，悬吊骨窗周边硬脑膜后，放射状切开，见中央后回有血肿突破脑组织，清除血肿暴露畸形血管团，以AVM周围胶质增生带和含有Onyx胶的血管为标记，仔细分离边界，深处可见栓塞后的一支供血动脉，分离至前动脉入畸形团处可见动脉瘤样扩张，予以夹闭，畸形团缩小，切断引流静脉后完整游离畸形血管团，创腔止血后严密缝合硬脑膜，还纳骨瓣，逐层缝合肌肉和头皮；术后维持相对低血压、低灌注状态。
术后复查DSA：同侧大脑前动脉和大脑中动脉保留完整，无畸形血管团残留。术后2周出院，神志清楚，右侧肢体肌力Ⅳ级，较术前明显好转。
讨论
颅内AVM最常见的临床症状为脑实质出血，常造成严重的神经功能损伤。尽快处理畸形血管团，同时清除脑内血肿，解除血肿的占位效应，可以有效改善患者预后。目前，AVM的治疗方法有保守治疗、放射性治疗、介入栓塞和手术切除等。对于部分直径超过3cm或位于功能区及大脑深部的病灶，尤其是合并脑内血肿时，无法单纯通过血管内栓塞处理畸形血管团的同时解决血肿引起的占位效应。
单纯依靠显微手术切除畸形血管团，往往受到解剖结构以及血肿的影响，导致畸形血管团分离困难、切除不完全，因此需采用多种方式综合治疗。血管内栓塞优点是安全、有效；缺点是完全闭塞畸形团困难，引流静脉损伤、易形成血栓。有研究表明，单支供血的直径小于3cm的颅内AVM单纯应用血管内栓塞可以取得很好的疗效。但对于体积较大的颅内AVM常不能达到治疗目标，而且可以导致血管痉挛、血肿形成、缺血性神经功能障碍等并发症。
显微手术切除优点是可以在切除畸形血管团的同时清除血肿；缺点是神经损伤较严重，由于受到周围解剖结构以及血肿的影响，部分病灶暴露困难无法完全切除。复发一直是手术切除颅内AVM最常见问题。尤其对于复杂的颅内AVM手术难度大，单一方式治疗效果不佳。介入栓塞和显微外科手术两种治疗方式可互相补充，使原本难以实现的治疗变得容易。
同期介入栓塞联合显微外科手术的优势：（1）处理颅内复杂AVM，血管内栓塞将畸形血管团深部不易显露的供血动脉闭塞，可以有效降低畸形团切除过程中的出血风险。（2）体积较大的畸形血管团深部在显微外科手术时不易暴露，采用介入栓塞可以更加完全地解决深部病灶，减少手术切除深部病灶对周围脑组织的损伤。（3）畸形血管团及周围脑血管的血流动力受到栓塞影响，可以有效减小术后脑血管正常灌注压突破风险。（4）术前栓塞可以缩小畸形血管团的体积，使病灶在显微外科手术中更易辨认，降低手术切除的难度。而且这种联合治疗方式可以有效解决血肿引起的占位效应，显著提高患者术后的生命质量。
颅内复杂AVM患者的畸形血管团通过单一显微外科手术完全切除的难度较大，术前联合介入栓塞治疗可以取得很好的治疗效果。本例患儿的复杂性在于：（1）为青少年。（2）畸形血管团直径大于3cm，位于功能区，存在多支供血动脉。（3）以出血为表现，血肿量大于30ml，占位效应明显。术前通过CTA及DSA评估畸形血管团存在多支供血动脉，且位置较深，单纯依靠显微外科手术切除，对周围脑组织的损伤较大，故采用术前栓塞明确畸形血管团的供血动脉、引流静脉及畸形团的具体情况，采用血管内栓塞畸形血管团的供血动脉及深部病灶，然后应用显微外科手术完全切除畸形团，解除血肿的占位，整个手术过程顺利，术后患儿恢复良好。
医院，在缺乏复合手术室的情况下，采用介入栓塞后联合显微外科手术治疗复杂颅内AVM，取得了良好的效果。通过本病例及相关文献，我们总结经验如下：（1）对于复杂的颅内AVM，无法单纯通过显微外科手术切除时，可以结合介入栓塞联合治疗。（2）同期介入栓塞联合显微外科手术治疗复杂颅内AVM，可以减小术中出血风险，减少术中损伤，降低手术难度，提高患者术后生命质量。（3）对于供血动脉较多的畸形血管团，首先采用介入栓塞可以减少病灶血供，有利于手术切除。（4）两种治疗手段的结合，可以更加有效地处理病灶，同时解除占位效应，更好地保留神经功能。
神外前沿E-mail：gouxinyu
neurochn.