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肺栓塞与反常栓塞并存的可能
产生反常栓塞必须有右向左分流，研究认为95%的反常栓塞通过PFO，4%为肺动静脉瘘，房间隔缺损仅占1%。成人尸检发现PFO发生率高达25%~34%，一般认为四分之一的成年人都有PFO。在存在PFO的人群，如有深静脉血栓，就有可能患肺栓塞或者反常栓塞或同时栓塞。
肺栓塞和反常栓塞有共同的发病机制：血栓栓塞，两者的血栓来源最常见的均为下肢静脉及盆腔静脉，常有共同的危险因素。因此，若患者有长期制动史、手术、服用激素或先天性凝血酶缺乏等危险因素，一旦发生DVT，则肺栓塞形成的可能性极大。若同时合并PFO，一定要警惕反常栓塞的发生。Pilgrim等报道了1例34岁ST段抬高型心肌梗死合并心源性休克的男性患者，该患者发病前一个月有髋关节置换史，入院后除心肌梗死外，还发现患者合并双侧肺动脉亚段栓塞和新鲜的股静脉血栓，在心搏骤停、心肺复苏术后行冠状动脉介入治疗。
与肺栓塞一样，反常栓塞亦常合并有高凝状态，特别是遗传性高凝状态，如凝血因子VLeiden（GA）突变和凝血酶原基因突变（GA）。来自西班牙的一项研究调查了例年龄＜55岁的脑卒中患者。结果发现46%的患者有高凝状态，最常见的异常是获得高同型半胱氨酸血症，蛋白CS缺乏症，凝血因子VLeiden突变和亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）基因突变。一项荟萃分析包括56项观察性研究和例患者发现LeidenV因子变异、凝血酶原基因突变和亚甲基四氢叶酸还原酶突变可增加缺血性脑卒中和心肌梗死的风险，特别是女性和年龄＜55岁的患者。病例对照研究例脑卒中患者（平均年龄35岁），发现与脑卒中不伴发PFO者相比，伴发PFO者有较高的凝血因子VLeiden突变发生率（3%vs.19%）。这些不同程度的关联已在不同研究中的特定条件下被提出。一项荟萃分析结合从名PFO合并脑卒中患者和1例对照者的研究发现，与脑卒中不伴发PFO者相比，凝血酶原基因突变与脑卒中伴发PFO相关（OR=2.3，95%CI1.2~4.4）。抗磷脂综合征（APLS）是一种特异的高凝状态，是一种获得性自身免疫性疾病，与静脉和动脉血栓形成有关。确诊后患者通常是靠全身抗凝来维持。回顾性研究发现，在PFO和全身血栓栓塞病史的患者中可经常检测到APLS抗体。一个分析发现以隐源性脑卒中为对照组，在APLS伴脑卒中患者中，PFO伴ASA的发生率明显升高（67%vs.20%，P=0.）。
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肺栓塞合并反常栓塞的证据
肺栓塞并发反常栓塞并非罕见病，有研究显示67%的反常栓塞患者合并肺栓塞。反常栓塞是肺栓塞的独立危险因素，与高病死率相关，但临床医师对其认识不足，常常误诊或漏诊，延误治疗。肺栓塞合并反常栓塞的证据为骑跨血栓的形成。
（一）肺栓塞合并PFO骑跨血栓
PFO处骑跨血栓是反常栓塞的直接证据。同样在肺栓塞患者，如在PFO处发现骑跨血栓，同时伴有身体不同部位的栓塞，亦是证明同时发生反常栓塞的直接证据（图16-1，图16-2）。年Cakir等报道了1例肺栓塞合并PFO骑跨血栓的病例，通过心脏超声检测，目击了血栓在血流冲击下，在右心房不断寻找出路并进入PFO、嵌顿入PFO的全过程。
骑跨血栓往往是因有肺栓塞/反常栓塞而发现，如2医院报道的一例PFO处骑跨血栓（39mm×18mm），是因伴双侧肺动脉大面积栓塞者（栓塞面积约75%）。分析骑跨血栓，发现合并肺栓塞比例可高达50%~94%，其中1/3以上为重症肺栓塞，有晕厥、休克及心搏骤停等表现。另一方面，44%骑跨血栓可合并反常栓塞，但大多数为同时合并肺栓塞，单独合并反常栓塞少见，为2%~12.7%。因此，可以直接证明在部分肺栓塞确实与反常栓塞会同时发生。
（二）肺栓塞与反常栓塞并存
事实上，临床上对肺栓塞与反常栓塞同时发生可能会低估。源于发现PFO处骑跨血栓的机会对于血栓大小、PFO特性及检查的时机等都有要求，而大多数肺栓塞或反常栓塞都难以发现骑跨血栓，因此，仅通过骑跨血栓来判断两者的共存很显然不现实。由于血管特性不同，一个3~5mm的栓子，对于肺循环不足以引起病变或症状，但在脑血管，则可阻塞大脑中动脉。正如Christian等报道的那样，PFO合并不明原因脑卒中患者中，“沉默型”肺栓塞发生率高，约为75%，并且与房间隔瘤和房间隔摆动度过大有关。Loscalzo等报道30例反常栓塞患者中，66%有肺栓塞，43%有DVT，引起肺栓塞与栓子的大小有关。
临床上发现肺栓塞合并系统性栓塞时，尤其是有DVT者，应高度怀疑反常栓塞的可能。此时，对患者行TTE/TEE检查，大多会发现心房间异常交通通道（多为PFO），若配合声学造影检查，发现心房水平大量RLS，则反常栓塞的可能性极大。Yeonjeong等报道了1例DVT、PTE患者，突发多器官栓塞，超声心动图检查发现PFO。一项对例PTE患者的研究表明，PFO增加了脑卒中（13%vs.2%，P=0.02）和外周动脉栓塞（44%vs.13%，P=0.02）的风险。
(三）肺栓塞促进发生反常栓塞的机制
反常栓塞的病理生理基础是，正常情况下，左心房压力（8~10mmHg）无论收缩期或舒张期都比右心房高3~5mmHg，在此生理状态下，未闭的卵圆孔在功能上与瓣膜相类似，一般并不会引起心房间血液分流。但当咳嗽、大笑、打喷嚏、深呼吸或做Valsalva动作时，右心系统压力增加，可出现心房水平的RLS，静脉系统或右心的栓子可通过心脏内的交通从右心系统进入左心，进而导致体循环栓塞。
肺栓塞可以引起持续性右心压力增高，促进PFO的开放，增加RLS，为栓子逆向进入体循环提供了动力。此时若恰好有脱落的栓子进入腔静脉系统，栓子就有可能通过卵圆孔进入左心系统而造成体循环栓塞。
Sharma等研究PTE血流动力学时发现，没有肺血管病变PTE患者，其肺动脉压力升高与肺血管阻塞的程度相关，肺血管阻塞25%~30%可出现肺动脉高压（PAH）；当肺动脉平均压（mPAP）＜30mmHg时，右心房压只偶尔升高，而mPAP＞30mmHg时，右心房压则持续升高。说明对没有肺血管病变、急性PTE如果合并PFO、肺血管阻塞超过35%~40%、mPAP＞30mmHg时就可能导致反常栓塞。当大面积PTE发生时，肺血管阻力急剧升高，右心系统压力可升高至体循环水平，中心静脉压（CVP）可升至38mmHg。这种急剧升高的右心压力可导致PFO处栓子移至体循环。在VTE和PTE患者中，如果存在PFO，由于右心系统压力增加，有导致低氧血症和全身动脉系统反常栓塞的可能，因此，存在PFO是PTE患者预后不良的一个独立预测因子。
内容来源于：《卵圆孔未闭与心脑血管疾病》
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