静脉血栓栓塞症（VTE）是一种由于血液在静脉血管中不正常凝结，使血管完全或不完全堵塞而引起静脉阻塞性回流障碍的临床常见病。VTE是骨科大手术，如人工全髋关节置换手术（THA）、人工全膝关节置换手术（TKA）和髋部骨折手术（HFS）后发生率较高的并发症之一，也是患医院内非预期死亡的重要因素之一。对骨科患者VTE的评估、预防与治疗，让我们来听听首都医科医院骨科郭艾教授的见解。
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Q1：骨科手术后VTE高发的原因有哪些？郭艾教授：VTE包括深静脉血栓形成（DVT）和肺动脉血栓栓塞症（PTE）两种类型。VTE形成包括三方面的主要因素：静脉内膜损伤（创伤、手术、感染性损伤等因素导致）、静脉血流淤滞（既往VTE病史、卧床等因素导致）及高凝状态（高龄、肥胖、全身麻醉等因素导致）。危险因素越多，发生VTE的风险就越大。骨科大手术可以诱发VTE的全部发病原因，这也是骨科手术后VTE高发的根本原因。
大部分骨科病人高龄、卧床，可能还伴随有多种慢性疾病等，就使得骨科手术后VTE发生风险更高。故骨科大手术很可能包含多种易发血栓形成的因素，容易导致血栓的形成，特别是下肢血栓，严重的可能还会引起肺梗塞。
Q2：如何对骨科患者的VTE风险进行评估？郭艾教授：VTE风险评估是防治工作中最重要的环节。骨科患者VTE评估主要分为两个方面：一是评估患者是否存在VTE；二是评估患者发生VTE的风险大小。
评估患者是否存在VTE主要依据患者的临床症状、体征和辅助检查结果。VTE的诊断包括DVT与PTE的诊断两部分，诊断手段多样且准确率高。血浆D二聚体检测和B超检查是首选、常规的检查方法。若患者血浆内D二聚体升高，则可判断近期有血栓形成；目前B超检查的精确度或灵敏度也已达到95%以上。静脉造影是DVT诊断的“金标准”，动脉造影是诊断肺栓塞的“金标准”，在其他检查难以确定诊断时则应立即进行。
评估患者发生VTE的风险大小主要依据WELLS评分等专业的系统性评估工具，对风险的程度进行评估，再根据严重程度确定处理和治疗方案。
Q3：患者一旦发生VTE，患者住院期间、非住院期间的死亡率、生存质量都会受到影响，所以预防非常关键。在目前的骨科手术之后VTE的预防方面有哪些进展？郭艾教授：对骨科大手术患者施以有效的抗凝预防措施，不仅可以降低VTE的发生率、死亡率，而且可以减轻患者痛苦，降低医疗费用。中华医学会骨科学分会于年6月发布了版「中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南」，该指南推广应用以来，我国THA术后深静脉血栓发生率由20.6％～47.1％降低至2.4％～6.49％，TKA术后深静脉血栓发生率由30.8％～58.2％降低至3.19％。
随着近年来临床技术的发展及新型抗凝药物的研发和应用，中华医学会骨科学分会于年在「中华骨科杂志」上公布了更新的「中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南」（年修订版），以便更好地指导临床应用。
Q4：版指南对DVT形成采取了一些治疗措施，提出了一些说明。在临床上，如何给患者提供综合的治疗方案？郭艾教授：临床上对DVT形成的治疗首先要注意防治结合，既要预防，也要治疗；其次要调动各方面的因素，包括病人、相关科室的护理和医生。版指南中指出，对于骨科大手术DVT的形成可采取基本预防措施、物理预防措施和药物预防措施。
基本预防措施最主要要调动病人的积极性，让病人进行身体的锻炼、肌肉的锻炼、肢体的锻炼，促进血液循环，减少血栓的形成。
物理预防措施可能需要护士、康复师等协助，包括梯度压力弹力袜、足底静脉泵、间歇充气加压装置等方式，从多方面达到预防的目的。
药物预防措施中对于出血风险高的患者，只有当预防血栓的获益大于出血风险时，才考虑使用抗凝药物。医生也需要规范的使用药物，应充分权衡患者的血栓风险和出血风险利弊，来合理选择抗凝药物，如普通肝素、低分子肝素、Xa因子抑制剂等抗凝药物的选择。
治疗方面，版指南中对于抗凝药物的使用制定了相应的规程，可按照规程选择抗凝药物使用的时间点，时间的长度，药物种类。在按照规程治疗的过程中也应考虑到每个病人的个体化特点。临床医生需要考虑到抗凝效果和出血等副作用的问题，在效果和副作用之间做好评估或平衡，以达到既能预防血栓形成，又减少并发症发生的目的。
Q5：溶栓一直是争议的问题，随着介入技术的发展，关于置管溶栓的开展您如何看待？郭艾教授：关于溶栓的问题，一直在骨科医生之间及骨科与血管科医生之间存有争议。随着介入技术的发展，溶栓的治疗也起到了一定的疗效。但置管溶栓的开展是否可以减少并发症、提高治疗效果，还在进一步的经验积累中，且要严格掌握指征，也需要相应的手术科室与血管科室医生达成比较好的共识。
Q6：真实世界研究对于骨科的科研、抗凝药物的选择、用药时间等有哪些启示和要求？郭艾教授：随着大数据的发展，骨科临床医生在科研上需要做多中心、医院的大数据研究，为指南的制定、为临床工作提供更优的治疗办法。
VTE的抗凝治疗需要考虑到VTE预防与出血风险的平衡及抗凝药物与抗凝时限的选择。医生在选择药物的过程中应根据病人的个体情况来选择药物，如每个病人个体出现并发症的情况可能不一样；病人在住院期间能够达到很好的监测，出院后监测相对困难，这时选择的药物和使用的方式就会不一样。
此外，指南对于THA和TKA术后在没有严重的出血情况下使用抗凝药物的时间有基本的规定，如使用时间的最低要求及最佳使用时间。在临床工作中需要根据病人的个体情况，并结合指南，为患者制定合适的预防与治疗方案。
小结
VTE是骨科大手术患医院内非预期死亡的重要因素之一，对骨科大手术患者进行正确的VTE评估、预防与治疗对于降低VTE的发生率、死亡率非常关键。临床医生需要根据年修订版的「中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南」的规程，并结合患者的个体化情况，为患者制定合适的评估、预防与治疗方案。患者也需要积极配合，以得到更好的治疗效果。
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