1例经颈动脉穿刺入路栓塞治疗颅内动脉瘤的术中护理
（中国医院脑科导管室）
颈动脉穿刺；动脉瘤；护理
1病例介绍
患者，女性，65岁，于年11月12日14点，主因“排便时突发头晕、头疼，伴有恶心呕吐”，医院，急诊头颅CT结果显示蛛网膜下腔出血，颅内动脉瘤破裂不除外。转至我院脑科急诊进一步治疗，入院HUNT分级2级，给予控制血压，完善急诊全脑血管造影检查准备。患者既往2型糖尿病10年，高血压病2级20年。于11月12日18点，局麻下常规右侧股动脉穿刺成功后，猪尾导管行主动脉弓造影，显示主动脉弓分支相关发育异常，导管不能超选入颅内动脉进行脑血管造影，不能清晰明确颅内血管情况，如图1，图2所示。向家属交代血管情况及注意事项，决定会诊后，再行治疗方案。于11月14日8点，经左侧鼻插管全麻下行颈动脉穿刺入路，进行脑血管造影，明确右侧后交通动脉瘤，大小约8.3mm*5.2mm，随后进行血管内弹簧圈填塞，依次填入弹簧圈8枚，术后穿刺点，适度按压20分钟左右，观察无渗血，伤口敷贴保护穿刺点，10点，送重症监护室复苏，11月14日16点，回普通病房继续治疗，于11月24日康复出院，患者住院13天，无穿刺点血肿、脑血管痉挛等并发症发生。进一步随访中。
2术中护理
2.1心理指导
由于患者主动脉弓发育异常，选择特殊的颈动脉入路，告知患者穿刺点的位置，术后2天内减少颈部转动。介绍专家团队的治疗经验，增强患者的信心，消除顾虑。告知介入微创治疗的优越性，使用简单易懂的表达方式，讲解介入治疗的方法，如：介入治疗过程就好似扎针输液的留置软针，然后通过软针使用很细的一根管，到达颅内的血管破口，填一些特殊的材料，将破口堵住，防止再出血，整个过程是在麻醉睡眠状态下完成的，没有任何不适，讲解时并与患者勤握手，让患者感觉到真正的关心和信任。介入室护士要详细了解患者的病情，了解病史、用药史、过敏史等，积极的引导患者。评估颈动脉穿刺处，患者的皮肤情况，本例患者有甲状腺肿大，未接受治疗。术前告知手术医生穿刺时要时刻避免误穿到甲状腺。
2.2用物准备
手术辅料包1个、4F动脉鞘、不锈钢动脉穿刺针1个、高压连接管、加压输液袋1个、Y阀1个、三通1个、1ml注射器2个、微导管、微导丝、弹簧圈各种型号、微导管塑型水壶、肝素、地塞米松注射液2支、造影剂、手术贴膜（此种入路不需要6F动脉鞘、普通造影导丝、导引导管）
2.3输液通路的建立
老年患者血管脆性大、血管硬化改变、通透性增加，加之患者有糖尿病，减少外周静脉穿刺，否则容易造成患者皮肤下青紫给患者及家属带来不好的影响，必须建立一条有效的外周静脉，使用20G留置针，可供麻醉术前给药使用。麻醉后，给予左侧股静脉置管，将脱水药、尼莫地平等要一定要经中心静脉输注，保护好患者的皮肤和血管。患者所输注的乳酸钠林格注射液一般在温箱加温后输注，以免大量的凉液体输注患者体内，容易使患者身体发抖，影响麻醉恢复。
2.4气管插管及体位安置
颈动脉入路时，不首选经口气管插管，防止因口腔张开，使得下颌角度过大及胶布固定粘贴时，影响颈动脉穿刺术区。本例采用经鼻气管插管全麻。于患者穿刺前，先卸下检查床头拖，肩部垫枕，行右侧颈动脉穿刺头偏向左侧45°，给患者戴一次性帽子，保证术区卫生。后进行消毒铺单，常规铺切口巾，大孔巾铺于颈动脉穿刺点，进行钢针穿刺。穿刺完毕，将头转至正常位置，安放方形头架[3]，一方面防止手术单直接压于患者的面部，另一方面便于观察患者的鼻插管通气情况，保证患者安全，再进行必要的三维旋转血管造影。
2.5加压滴注液的连接
股动脉入路时，加压滴注2套以上，本例患者术中连接加压滴注1套即可，输血器螺口端直接连接与Y阀三通上，Y阀螺口端再与4F动脉鞘的扩张器上相连，由于目前没有专用器材，扩张器充当导引导管使用，免去了常规使用的长1m的导引导管。滴注液体加入肝素单位，地塞米松术前2支静脉入壶。给予常规微导管塑型，弹簧圈填塞，术中密切观察加压袋的压力和液体，防止液体滴尽空气进入导管，造成空气栓塞。
2.6术后穿刺点包扎
由于穿刺点是颈动脉，不适合常规的沙袋加压包扎，所以术后人工压迫时间要适当延长，不渗血为止，防止血肿形成压迫气管引起窒息。同时，压迫力度要适中，时刻观察患者的心率、血压变化，防止压迫力度太大，导致完全阻断颈动脉血流，发生颅内缺血。压迫成功后，直接贴伤口辅料，加强术后观察，可以将纱布球粘贴于穿刺点，起辅助加压作用，保护伤口。搬运患者是保持颈部制动。
3体会
目前，随着介入技术的进步和导管器材的革新，应用赛丁格法穿刺股动脉途径进行血管内栓塞治疗颅内动脉瘤应用越来越广泛。当遇到从股动脉到颈动脉路径中血管迂曲、变异、硬化等问题存在时，经股动脉入路可能会增加手术难度，导致手术不成功，也增加围术期并发症的发生率。所以导管器材不能到达颅内血管进行治疗时，颈动脉穿刺可以解决这个难题，作为股动脉入路的替代治疗方法，能够使患者得到及时的救治，本例患者主动脉弓发育异常，双侧颈动脉，双侧锁骨下动脉均发自主动脉弓，且动脉硬化迂曲严重，导管无法到达颅内动脉血管进行治疗，选择颈动脉入路，导管无需经过主动脉弓即可到达靶血管，为本例患者唯一可行的介入治疗入路。我们通过术前精心准备和探讨，术中配合专注要点，使得手术顺利进行，同时与术后加强护理、患者自身的配合也是治疗成功的关键。患者住院期间病情稳定，没有发生任何介入并发症，提高了患者的生活质量。
参考文献
[1]王乃柱.颈动脉入路栓塞治疗右位主动脉弓合并多发颅内动脉瘤1例[J].当代医学，,17（14）：-
[2]王迁，唐锋，胡畅等.颈动脉支架术的特殊入路[J].血管与腔内血管外科杂志，,2（2）：-
[3]潘文龙，张强，王梅.自制方形头架在微创治疗颈椎病中的应用[J].护士进修杂志，,30（20）：
本文编辑潘文龙
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