关于如何拔除深静脉导管，似乎不算是一个问题，以前我们也都是直接拔了完事，至今也没有出现过问题。
但我们心里必须清楚，以前没有出过事只能说明运气好，不等于以后也不会出事。医院的患者拔管中出现肺动脉栓塞而死亡！
这可能是拔除透析管最可怕的并发症之一了。
聪明的人应该学会从别人栽过的跟头中吸取教训，而不是自己栽完跟头去给别人做教训，或者在别人栽完跟头后还继续冒险栽跟头。
那么，大家都是拔管前后都是如何处理的呢？
直接拔？几乎百分之九十九没问题，要碰到那百分之一呢？
好吧，为了安全起见，可以先做一个血管超声，没有血栓就放心拔。
那要是发现有血栓如何处理？抗凝？抗多久？溶栓？管壁外的栓子能溶掉吗？溶栓是否会出现血栓脱落问题？暂不处理，等待血栓机化？等多久？还要复查彩超吗？复查还有血栓怎么办？还有，等待越久，血栓是否可能继续长大？
这一大堆的问题就像一座座山压在心头
指南上有没有什么好的推荐呢？
中国血液净化SOP上关于中心静脉临时导管拔除的要求是这样说的：
导管拔出方法（1）导管局部消毒；（2）术者戴无菌手套；（3）取无菌剪刀，将固定导管的缝合线剪开；（4）颈内静脉或锁骨下静脉置管拔管时，患者应取卧位；（5）拔除导管；（6）局部压迫止血；（7）局部包扎。事实上，我们都是这样做得，但是类似肺栓塞这样严重的并发症风险还是存在的，哪怕发生率不高。
有无解决之道？
通过阅读一些书籍、文献，结合和丁香园肾版战友的交流，总结了几点不成熟的看法和一些问题。希望能抛砖引玉，找到完美的解决办法，期待各位参与交流指导！
拔管小建议
1.少插，最好不插；
2.插了早点拔出来；
3.插久了最好做彩超（多久算久？颈内大于4周？股静脉大于2周？），尤其高凝状态时，发现比较大的栓子（多大算大？大于3cm还是5cm？）等1~2周后（机化稳定）再拔；
4.高度怀疑血栓而超声未发现时可以行CT检查，血管造影是诊断终极法宝；
5.预防性抗凝意义不大，增加出血风险；高凝倾向时是否需要（供思考）？
6.签字交代风险；
7.拔管动作轻柔，管子离体之前不要过度压迫，尤其不要压迫皮肤出口，可以压迫穿刺血管的部位；
8.拔管时头低位（供思考）？
9.术后静卧，观察半小时，避免咳嗽、用力大便等增加胸腔压力的动作，离院后继续观察24小时以上，避免过度活动，如有突发咳嗽、胸闷、胸痛，紧急就医；
10.静脉滤网？不考虑，除非有极特殊情况考虑高度肺栓塞风险；
11.肝素包被导管，似乎是一个好办法，但对照研究未得出明显获益的证据；
12.肺栓塞很可怕，必须重视，但也不要过于紧张，发生率毕竟很低，只要准备工作做足了，该拔还得拔；
13.还有人建议发现血栓后先等一周以后再拔管，以待血栓机化，降低血栓脱落的风险；
14.静脉血栓一般为红色血栓或混合性血栓，关于血栓机化，书上只说了：通常较大的血栓约需2~4周机化。文献中说2周左右，并且提到机化后的血栓一般不会脱落，看来发现血栓后等1~2周再拔管有一定道理，但没有看到随机对照研究。
网友热评
sb：抗血小板或抗凝治疗没有在置管期间持续使用的建议；拔管后的导致血栓脱落而致患者死亡的事件发生概率低；B超不应作为拔管前常规评估方法，长期留置患者基本都有血栓，如果检查出有血栓附着，下一步处理反而棘手。
xiaospring：目前没有完美的解决方案。按理说，拔管之前看一个超声，心里更有数，做过几次，都有血栓，然后是抗凝1~2周，复查，还有，索性不等了，拔管。心惊胆战几天，没事，ok，出院。所以，只能在其他地方做一些工作：（1）抗凝；（2）拔管时不要压迫出口处；（3）拔管前先用注射器回抽一下；（4）在高凝患者更积极的预防。
茅医：能不能从导管本身上做工作，像涂药支架那样可以防止璧外血栓形成呢？
caoye：以前带我的老师说拔管的时候压迫皮肤出口上方（因为静脉是回心方向的），这样是不是能减少压迫皮肤出口处呢？
hnabao：只要是插了管子，肯定会有血栓，只是大小和位置不同而已；因为血流量不好而拔除导管时，必须要想到血栓的存在，但我个人一般不行B超检查，可提前2~3天使用低分子肝素，把时间延长也不会减小血栓，有管子在也阻止不了血栓但进一步长大，抗凝也只是安慰，尽快拔除管子才是硬道理。
拔除时头低位，至少要平卧位，拔除前有抽吸动静脉端，抽出不稳定的栓子，稳定一点的栓子你也抽不出来；管子拔除后才按压穿刺点及以上部位，不要用力，因为穿刺点周围还有不稳定的栓子存在，太用力及反复移动将引起栓子脱落。
拔除后虽然有容易破碎的栓子，但血流没有太大变化时一般是不会脱落的，但要避免大力咳嗽引起不稳定的栓子脱落；个人觉得拔管时可能有栓子脱落，但小栓子是不会引起任何症状的，而且会自溶；相反，拔除导管后可以行b超检查，如果有栓子，可考虑使用华法林抗凝药物。
xiaoheshang：让患者适当屏气，然后导管出的时候是同一个方向轻轻旋转着出，发现这样的话，部分纤维鞘膜可以完整的带出来，不会被导管入口周围皮肤挡下。
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编辑：程培训
