作者单位：上海市第一妇婴保健院
发表于《实用妇产科杂志》年第03期
产后出血是分娩期主要并发症（发生率为4%～6%），是我国孕产妇死亡的四大原因之一。相对于阴道分娩，剖宫产时出血量增加近ml。由于胎儿电子监护广泛应用、“社会因素剖宫产”增加、多胎妊娠增加、初次剖宫产率上升、及医患关系紧张等因素，我国近十年剖宫产率逐年上升，很多地区接近50％，甚至达到60％以上。除了存在麻醉风险、手术意外、远期影响之外（主要是对于再次妊娠的不良影响），产后出血是剖宫产主要、不可忽视的近期并发症。
1剖宫产相关的产后出血发生及其影响因素
1.1产后出血定义和发生率美国和加拿大阴道分娩和剖宫产的产后出血标准是不同的，阴道分娩为≥ml、而剖宫产为≥ml。我国产后出血的定义：无论是阴道分娩还是剖宫产，自胎儿娩出后24小时内出血量≥ml即为产后出血。年上海市产后出血协作组报道，剖宫产的平均出血量为.34±.16ml，建议把剖宫产时产后出血截断值定为ml；同年南京产后出血协作组报道，剖宫产的出血量中位数为ml，建议剖宫产产后出血的截断值为ml。国内学者认为：如果把剖宫产时产后出血的截断值定为ml，不利于医务人员对于产后出血的警惕；而把截断值定义为或ml，此时产妇生命体征、失血指标变化很小，尚有足够时间采取有效措施。
剖宫产产后出血发生率和产后出血量的截断值定义有关：如果产后出血的截断值为ml，产后出血发生率为53.7%；截断值为ml，发生率为32.3%；截断值为ml，发生率为19.5%；截断值为ml，发生率为5.8%。另外还和产后出血的计算方法有关，肉眼估计的出血量是实际出血量的50%，所以在剖宫产时要注意准确估计出血量。
关于产后出血的程度分级有很多定义：严重产后出血（severepostpartumhemorrhage）是指出血量≥ml；显著严重产后出血（significantpostpartumhemorrhage）是指出血量≥1ml；大量产后出血（majorpostpartumhemorrhage）是指出血量≥0ml。
1.2影响因素剖宫产产后出血的发生和很多因素有关：比如择期剖宫产还是急诊剖宫产、剖宫产前是否临产、孕产妇年龄、是否前置胎盘、多胎妊娠、是否巨大儿、子痫前期等。
1.2.1择期或者急诊剖宫产年挪威的Iqbal报道，无论是初产妇还是经产妇、不管有无剖宫产史，严重产后出血发生率的高低顺位为：引产后急诊剖宫产、自然临产后急诊剖宫产、择期剖宫产。择期剖宫产严重产后出血发生率最低。以初产妇为例，引产后急诊剖宫产、自然临产后急诊剖宫产和择期剖宫产严重产后出血发生率分别为3.20%、2.70%、2.00%。
Iqbal对是否初产妇和有无剖宫产史对严重产后出血的影响进一步进行分析。对于初产妇来说：自然临产后急诊剖宫产、引产后急诊剖宫产和择期剖宫产三种情况下严重产后出血发生率分别为2.70%、3.20%、2.00%；和自然临产并自然分娩相比（严重产后出血发生率0.80%），上述三种情况严重产后出血的OR值分别2.69（95%CI2.26～3.19）、2.83（95%CI2.28～3.51）和2.43（95%CI2.08～2.92）。对于无剖宫产史的经产妇来说：上述三种情况下严重产后出血发生率分别为3.60%、4.40%、1.90%；和自然临产并自然分娩相比（严重产后出血发生率0.60%），上述三种情况严重产后出血的OR值分别4.88（95%CI3.98～5.97）、5.56（95%CI4.17～7.42）和2.95（95%CI2.46～3.53）。对于有剖宫产史的产妇来说：上述三种情况下严重产后出血发生率分别为4.30%、4.70%、2.30%；和自然临产并自然分娩相比（严重产后出血发生率2.10%），上述三种情况严重产后出血的OR值分别3.36（95%CI2.30～4.41）、3.67（95%CI2.21～6.11）和1.86（95%CI1.39～2.49）。
1.2.2产科因素很多产科因素增加剖宫产时发生产后出血的风险：巨大儿（OR2.1；95%CI1.6～2.8）、子痫前期（OR5.0；95%CI3.0～8.5）、第二产程产程停滞而行剖宫产（OR3.4；95%CI2.4～4.7）、胎盘粘连（OR3.3；95%CI1.7～6.4）、双胎妊娠（OR3.3；95%CI1.0～10.6）、高龄产妇（OR5.4；95%CI1.8～16.4）。前置胎盘是剖宫产时产后出血的重要原因，前置胎盘剖宫产时发生产后出血的风险增加6.7倍。
产后出血史是产后出血的危险因素之一，年Ford报道：第一妊娠产后出血发生率5.8%，有1次产后出血史的孕妇发生产后出血发生率为14.8%（发生产后出血的RR3.3，95%CI3.1～3.5），有2次产后出血史的孕妇发生产后出血的发生率为21.7%，第1次妊娠发生产后出血而第2次未发生产后出血的孕妇产后出血的发生率为10.2%。
2剖宫产时产后出血预防和治疗
2.1预防积极纠正产后出血的高危因素，比如纠正贫血、治疗子痫前期、纠正肝功能和凝血功能障碍等；注意产程观察、防止产程过长。剖宫产时子宫切口高度和长度要合适，防止子宫切口撕裂和血管回缩。胎儿娩出后子宫肌壁注射20U缩宫素、静脉滴注缩宫素20U；年加拿大妇产科学会（TheSocietyofObstetriciansandGynaecologistsofCanada,SOGC）推荐：对于选择性剖宫产，卡贝缩宫素μg静脉注射（大于1分钟）代替静脉持续滴注缩宫素，可以减少治疗性宫缩剂的应用（I-B）。
2.2治疗剖宫产时产后出血的治疗，目前还缺乏循证医学证据。一旦发生产后出血，第一步是评估和查找原因：生命体征评价、建立2条以上静脉通路、维持氧饱和度、实验室检查（血液分析、凝血功能、配血、备血）、以及查找出血原因。剖宫产时主要出血原因为：子宫收缩乏力、胎盘因素（胎盘粘连、胎盘剥离面出血）、损伤、凝血功能障碍。
对于子宫收缩乏力引起的产后出血，首先按摩子宫和应用宫缩剂，缩宫素是治疗产后出血一线药物，但何时应该改用其他宫缩剂？目前尚缺乏相应的研究。前列腺素类药物是不错的选择：卡孕栓、米索前列醇、欣母沛（欣母沛0.25～0.5mg宫体注射，间隔15分钟重复使用，最大剂量为2mg）；年SOGC产后出血指南推荐舌下含服或口服米索前列醇0.4～0.8mg起效比肛塞米索前列醇快，但是肛塞米索前列醇0.8～1.0mg作用持续时间比口服米索前列醇作用时间长，但是以上推荐没有区分剖宫产还是阴道分娩。对于胎盘因素引起的出血，主要是前置胎盘和胎盘粘连（包括粘连、植入和穿透）：尝试剥离胎盘，但不要过分强调必须完全剥离胎盘，否则反而会增加出血量；对于胎盘剥离面特别是前置胎盘剥离面的出血，使用子宫收缩剂效果不明显，需要借助于其它方法。
经以上处理后，大部分出血能够得到控制；对于仍然出血得不到控制的难治性出血，需要多学科协作（除了请示产科上级医师以外，还可能需要麻醉医师、外科医师、ICU医师、血液科医师等协助），还有就是多部门合作（检验科、血库、医务科、后勤等）。此时的出血要借助于保守性手术方法（动脉结扎、宫腔纱布填塞或球囊压迫、子宫压迫缝合、有条件可以考虑栓塞）。子宫动脉结扎治疗产后出血的有效率达到80%～90%，在子宫切口下2～3cm处、血管内侧2～3cm进针，然后自血管侧的阔韧带无血管区向前穿过，结扎子宫动静脉。因子宫血管结扎简单易行，应作为最早尝试的外科手段（Ⅱ-3）。髂内血管结扎的优点为控制出血成功率亦高，但是对手术者的要求更高（Ⅱ-3）。宫腔纱布填塞可以用于子宫收缩乏力以及前置胎盘引起的出血，但是治疗子宫收缩乏力的效果优于前置胎盘引起的出血；虽然宫腔纱布填塞效果肯定，但是毕竟是异物、感染风险增加、并且在抽取纱布时有再次出血的可能。子宫压迫缝合术是十九世纪九十年代后期兴起的治疗产后出血的保守性方法，可以用于子宫收缩乏力、胎盘因素引起的产后出血，见效快、有效性高，有专家认为是产科治疗产后出血的里程碑。子宫压迫缝合术有很多方法：B-lynch缝合法、Hyman缝合法、CHO缝合法、子宫下段环状横行缝合法等。另外，如果有条件（人员、设备），并且产妇情况许可，可以进行动脉栓塞。
如果是由于凝血功能障碍，应该积极纠正凝血功能；如果是损伤，及时修补。
3剖宫产时子宫切除
如果经过以上药物和保守性治疗，仍然无法控制产后出血，应该当机立断切除子宫。发生率大约为7～13/0。剖宫产切除子宫风险大于阴道分娩。经产妇剖宫产时切除子宫的主要原因为前置胎盘和胎盘粘连；初产妇剖宫产时切除子宫的主要原因为子宫收缩乏力。
年SOGC推荐：由于子宫切除时仍有活跃性出血，故需以最快的速度“钳夹、切断、下移”直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后打结。为避免损伤输尿管，钳夹子宫动脉时应紧贴子宫，连续的少量钳夹组织，两侧均钳夹至主韧带和宫骶韧带水平以下。SOGC推荐：提倡次全子宫切除以缩短手术时间，减少出血量。如果出血控制，保留宫颈似乎是合理选择，这主要用于继发于子宫收缩乏力的产后出血。如果出血点位于子宫下段或宫颈处，由于前置胎盘或胎盘异常引起的出血，因存在子宫动脉的宫颈分支，如果仅仅行次全子宫切除，出血不能被控制；所以对于由于前置胎盘引起产后出血，应该行全子宫切除。
参考文献：略
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