6岁男患者，发热、咳嗽，胸腔血性积液，排除脓胸和结核，还有什么需要考虑的？
患儿男，6岁。
发热、咳嗽半个月。
患儿半个月前受凉后出现发热，体温波动于39.0℃左右，最高达39.6℃，热高时易烦躁、乏力，无头晕、头痛，无呕吐，伴咳嗽，阵发性，渐加剧，伴咳痰少许，偶有黄绿色痰，伴流涕、鼻塞，呼吸稍费力，有胸痛，不剧烈。胸X线片示异常，拟“支原体肺炎、胸腔积液”医院先后予“阿奇霉素针、头孢唑肟针、美罗培南针”等治疗，患儿咳嗽好转，但体温仍有波动，胸腔穿刺为血性液，转我院。
患儿既往体健，否认结核接触史。患儿第3胎第2产，出生体重4kg，现上小学一年级，按计划预防接种。父母非近亲婚配，体健，有一姐姐10岁，2年前曾患支原体肺炎，医院治愈。
T37.2℃，P20次/min，R40次/min，血压：86/58mmHg，体重21kg。神志清，精神不佳，营养中等，中毒貌。浅表淋巴结未触及肿大，皮肤光滑，未见皮疹。呼吸费力，三凹征（+），轻度鼻翼扇动，口周无紫绀，咽部充血，扁桃体不大。两胸廓基本对称，左侧呼吸动度减弱，左下肺叩诊浊音，左侧呼吸音稍低，闻及少许细湿啰音，右肺未闻及啰音。心音响，心前区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝肋下2.5cm，质软边锐，脾肋下刚及。四肢活动及肌张力正常，NS（-），卡介苗瘢痕（+）。
医院检查：血常规示Hbg/L，WBC9.6*10^9/L，N0.，L0.，PLT*10^9/L。C反应蛋白示76.5mg/L。
血生化示丙氨酸转氨酶79U/L，天冬氨酸转氨酶64U/L，总蛋白69.0g/L，白蛋白39.3g/L，尿素μmol/L，肌酐43μmol/L。
血支原体抗体阳性。
胸X线片提示左侧胸腔中等量积液。
胸腔B超提示左侧胸腔积液。胸腔积液常规示颜色红，李凡他试验阳性，红细胞计数2*10^6/L，有核细胞计数*10^6/L，N0.84，L0.14，上皮细胞0.02。
以下是群内医生们的初步诊断
“胸腔积液”
“血性胸腔积液”
入院后检查：（1)实验室常规化验：血常规示WBC14.4*10^9/L，N0.，L0.，E0.，Hbg/L。C反应蛋白示96.00mg/L，ESR13mm/1h。
（2）生化及免疫检查：酶联免疫吸附法查血支原体抗体1:阳性，冷凝集素试,1:阳性。ANA系列均阴性。酶联免疫吸附法查血抗心磷脂抗体（IgM）阳性。酶联免疫吸附法査血浆蛋白C活性60%（正常70%~%)。T淋巴细胞亚群和急诊血气分析均正常。血生化肝、心、肾均正常。
（3）胸腔积液检查：WBC*10^6/L，RBC0*10^6/L，N0.61，L0.12，间皮细胞0.27，异常细胞未找到，李凡他试验阳性。胸腔积液腺苷脱氨酶53.6U/L，乳酸脱氢酶U/L，癌胚抗原、β2-微球蛋白、铁蛋白均正常。
（4）凝血功能系列：血浆凝血酶原时间（PT）测定15.40s，血浆凝血酶原国际标准化比率（INR）1.21，活化部分凝血活酶（APTT）59.10s，纤维蛋白原（FDP）5.11g/L，D-D二聚体14.81mg/L。
（5）其他：PPD阴性。纤维支气管镜下见：支气管炎症性改变，左下为著（图1）。肺部CT及肺动脉血管造影（CTA）：示左肺下叶呈大片状密度增高影（图2），各叶段支气管开口通畅；纵隔内未见明显肿大淋巴结，左侧胸腔内可见弧形液性低密度影；左侧支气管动脉下支分支血管部分截断（图3）。心脏B超：各瓣膜形态活动正常，三尖瓣瓣口可见轻度反流，反流压差约32mmHg，据此估测肺动脉收缩压约38mmHg（图4）。心电图示窦性心动过速。周围血管超声示双上肢及双下肢动脉及深静脉未见异常回声。腹部血管B超示腹主动脉及下腔静脉未见异常。单光子发射计算机断层显像术（SPECT）示左肺背段、前基段、外基段、下舌段明显放射性分布稀疏（图5）。
以下是群内医生们的进一步诊断
“肺吸虫”
“结核性胸膜炎”
“血性胸腔积液”
“胸水ADA”
“支原体肺炎”
“肿瘤”
“心脏病”
“肺栓塞”
“支气管异物”
“支原体肺炎，肺栓塞”
支原体肺炎伴胸腔枳液，肺栓塞
入院后根据患儿发热、咳嗽，胸X线片及胸部CT示大片阴影，血支原体抗体及冷凝集素试验阳性，诊断支原体肺炎，另结合患儿体温高亢，血象示CRP显增高，咳黄绿脓痰，不排除合并细菌感染，故诊断支原体肺炎伴胸腔积液，予美洛培南针联合红霉素针抗感染。根据患儿胸痛、CTA提示左肺下叶节段性肺栓塞，心超提示肺动脉高压，结合凝血功能示高凝状态，考虑肺栓塞诊断明确。
入院第3天予低分子肝素0.2ml皮下注射，1次/12h，第7天起加用华法林片口服，初始剂量1.25mg、1次/d，根据PT和INR凋整逐渐增加至2.0mg、1次/d。
入院第10天患儿体温下降，胸痛缓解，入院第23天复查胸X线片提示左下肺感染及左侧胸腔积液吸收好转。复査胸腔B超示两侧胸腔未见积液，心超提示各瓣膜形态活动疋常，三尖瓣可见轻度反流，反流压差26mmHg，据此估测肺动脉收缩压约31mmHg。
入院第36天复查心超提示三尖瓣口轻微反流，估测肺动脉收缩压20mmHg，复査PT测定18.60s，INR1.55，APTT79.50s，FDP3.5g/L，D-D二聚体0.38mg/L。
予出院随访：出院后一直以华法林片2.0mg口服，1次/d，出院后3个月复査患儿无任何不适，体检两肺呼吸音对称，PT测定16.10s，INR1.5，APTT49.70s，D-D二聚体0.22mg/L。抗心磷脂抗体（IgM）提示阴性，蛋白C活性63%。心超未见肺动脉高压，CT提示左下肺实变明显吸收（图6）。出院后4个半月复诊，患儿无任何不适，体检两肺呼吸音对称，蛋白C活性82%，停用华法林。
该患儿是个6岁的学龄期儿童，急性起病，临床以发热、咳嗽为主要表现，影像学有肺炎伴有胸腔积液的征象，血常规WBC总数不高，但CRP明显增高，符合支原体肺炎的临床特征，当地及我院的病原学检查也证实支原体感染。
但该患儿病程偏长，两次胸腔穿刺均提示为血性积液，能否用支原体感染解释？肺炎支原体感染占儿童社区获得性肺炎病原的10%~40%以上，常有胸腔积液、气胸、肺脓肿、弥漫性肺炎导致呼吸衰竭等并发症，其中胸腔积液较为常见，其产生可以是由于免疫炎症反应引起的渗出，也可是胸膜毛细血管通透性增高所致的血浆漏出，因此积液多为浆液纤维素性渗出液，或外观淡黄、微混，或淸亮如同漏出液，很少见到血性胸腔积液。
在儿科，血性胸腔积液可见于结核病或脓胸，常由于血管破溃所致，也可见于肺和胸膜恶性肿瘤和结缔组织病。本例患儿根据胸腔积液的细胞数和分类即可排除脓胸；已种卡介苗，没有结核接触史，PPD阴性，腺苷脱氨酶增高不明显，结核性胸腔积液的依据不足；根据影像和支气管镜检査，可除外纵隔、肺、胸膜占位病变的可能；患儿没有关节、肌肉疼痛和皮疹，ESR及ANA系列均正常，结缔组织疾病也没有证据。
因此，我们考虑是否是肺栓塞导致的血性胸腔积液呢？査患儿血D-D二聚体增高，心脏B超提示有肺动脉高压，肺动脉血管造影及SPECT证实肺栓塞，经低分子肝素和华法林治疗后好转遂确诊。支原体肺炎常常有肺外并发症，但多不严重，病程经过良好。支原体感染还可导致各个部位的栓塞并发症，包括腘窝动脉栓塞，颈内动脉栓塞、脾梗死、脑栓塞、心脏栓塞等。
肺栓塞的症状有呼吸困难、气促、胸痛、晕厥、烦躁不安、惊恐甚至濒死感、咯血、咳嗽、心悸等，主要体征包括呼吸急促、心动过速、血压变化、紫绀、发热、颈静脉充盈或搏动、肺部可闻哮鸣音或细湿啰音、胸腔积液等。但上述症状常被误认为是肺炎引起的，难以引起临床医生重视。本例患儿胸痛、气促等栓塞的典型症状并不明显，血流动力学亦稳定，可能与栓子小有关。
因此，支原体肺炎合并有血性胸腔积液或咯血、经抗感染治疗后病情持续恶化时要考虑肺栓塞的可能。
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