文章转载自：中国实用外科杂志年3月第36卷第3期顾劲扬等
作者简介：顾劲扬，男，中共党员，博士后，副主任医师，副教授，现任上海交通大医院移植科行政主任，普外科行政副主任，硕士研究生导师。擅长各类良恶性肝胆肿瘤如肝癌、肝内胆管癌、肝门部胆管癌、肝血管瘤、肝内胆管结石等的精准肝切除术及腹腔镜肝脏手术，成人及儿童良性终末期肝病、先天性肝胆疾病以及肝脏肿瘤的经典原位肝移植、劈离式肝移植和活体肝移植治疗。
复杂肝胆管结石是长期困扰肝胆外科医师的常见病、多发病。虽然近年来逐渐确立了包括规则性肝叶、肝段切除为主的外科综合治疗方针，但对于各种原发性或继发性肝胆管结石导致的弥漫性胆道系统不可逆性损伤、胆汁性肝硬化伴门静脉高压的良性终末期胆病病人，肝移植可能是惟一有效的治疗手段。肝移植术前应重视围手术期胆道感染的处理，及时纠正凝血功能障碍，加强肠内外营养。对于符合肝移植指征的肝胆管结石病人应尽早手术，术前高度警惕合并肝内胆管癌，慎重选择肝移植手术。术中需注意控制出血，必要时采用体外静脉转流，并根据受体胆管条件决定胆道重建方式。
肝胆管结石；肝移植；胆道感染；胆道重建
自年黄志强院士在国际上首次提出肝叶切除术治疗肝胆管结石以来，应用肝外科技术解决肝胆管结石正式拉开了序幕［1］。经过半个多世纪的长足发展，外科手术治疗肝胆管结石逐渐演变为包括肝外胆管切开取石引流术、规则性肝切除术、胆肠吻合、肝门部胆管狭窄整形重建术、术中纤维胆道镜辅助取石及肝移植术的综合治疗模式［2］。尽管近年来我国肝胆管结石病呈现出轻型化、局限化和早期化态势，肝胆管结石的外科治疗重心也从以往的对症治疗逐步过渡到彻底性治愈治疗和预防结石再发，但对于长期反复发作、弥漫性胆道系统不可逆性损伤、继发性胆汁性肝硬化和门静脉高压的良性终末期胆病病人而言，肝脏移植手术可能是惟一有效的治疗手段。迄今为止，国内外有关肝移植术治疗肝胆管结石的报道鲜见，笔者结合长期临床经验就肝移植术在复杂性肝胆管结石病中的应用做一初探。
1肝胆管结石的手术适应证
众所周知，肝胆管结石的手术原则是去除病灶，取尽结石，矫正狭窄，通畅引流，防治复发。然而，临床上各种原发和继发性肝胆管结石往往历尽数次手术而无法彻底根治，甚至最终演变为肝功能失代偿。因此，多年来复杂性肝胆管结石俨然成为困扰肝脏外科的一道世界性难题。年，Strong等［3］率先报道行肝脏移植手术治愈肝胆管结石继发肝硬化4例，其手术方式根据病情分别涵盖了全肝移植、减体积肝移植和劈离式肝移植，病人最长已存活14年之久。随后，日本学者为1例43岁肝胆管结石肝硬化合并化脓性胆管炎、胆管支气管瘘的女性病人成功施行右半肝亲体肝移植，由于术前充分胆道引流，有效控制胆道感染，术后病人恢复异常顺利［4］。Tainaka等［5］回顾性观察了—年期间开展的15例胆道闭锁葛西术后亲体肝脏移植的患儿，发现8例病肝标本中合并肝内胆管结石，成分均为胆红素钙，胆汁中存在细菌感染并伴有逆行性胆管炎，分析认为胆汁淤积以及可能的胆道感染是结石形成的主要原因。文献［6-7］报道15例行肝移植术治疗残存肝内胆管结石病人，术后病人全部存活；其中7例胆汁性失代偿性肝硬化受者中6例出现了手术并发症，其余8例胆汁性代偿性肝硬化或无肝硬化受者恢复平稳，未出现并发症，且所有受者术后1年的健康状况和心理健康满意度较移植术前均有明显改善。
由此，笔者认为肝胆管结石肝移植的手术指征应包括以下几点：（1）原发性肝胆管结石继发胆汁性肝硬化失代偿期合并门静脉高压症者。（2）全肝弥漫性肝胆管结石合并反复发作的胆管炎、胆管狭窄及阻塞性黄疸，无法通过部分肝切除术、胆肠吻合术或胆道镜取石术完全清除结石，严重影响生活质量者。（3）已经历多次手术仍无法根治性清除结石病灶者。（4）先天性胆道闭锁、Caroli病等良性终末期胆病继发肝胆管结石者。（5）肝移植术后肝动脉狭窄或栓塞继发的弥漫性肝内胆管结石无法手术根治者。
2肝胆管结石手术时机
复杂的原发性肝胆管结石病人常合并局限性或弥漫性肝胆管狭窄、迁延不愈的化脓性胆管炎和梗阻性黄疸，以及由此引发的营养不良。有研究表明肝胆管结石和慢性增生性胆管炎之间形成恶性循环，后者的反复发作将反向促进结石形成及胆管狭窄。因此，即使结石被完全清除或狭窄的胆道被恢复，残存的慢性增生性胆管炎仍将使得胆管结石死灰复燃［8］。动物实验发现节段性胆管炎模型中受累肝段和未受累肝段内基因表达均有明显改变，与假手术组相比肝切除术后肝再生率和肝细胞生长因子（HGF）水平均显著降低，提示即使是节段性胆管炎仍将影响对侧残余肝脏的再生能力［9］。因此，严重的胆道感染极有可能是肝移植术后免疫抑制状态下影响病人近期预后的重要危险因素［6-7］。在当前仅有的有关肝胆管结石肝移植的病例报道中不难发现，成功的病例无一例外都极其重视围手术期对于重症感染和败血症的积极处理，术前多采用经皮肝穿刺胆管引流（PTCD）引流胆汁并行细菌培养，选用敏感抗生素并予以及时调整，有效控制感染，纠正低蛋白血症，改善全身情况，加强肠内外营养；对于严重出血倾向的病人必须密切监测凝血功能变化，及时补充各种血制品及维生素K1，使得肝胆管结石病人顺利过渡到肝脏移植手术。
另外，长期肝胆管结石与胆管癌的联系不容忽视［10］。Guglielmi等［10］报道例肝胆管结石病人中14.3%同时合并肝内胆管癌，其中60.9%的病人为术中或术后意外发现；与单纯胆管癌病人相比，肝内胆管癌合并结石的病人总的存活期和无瘤存活期均无显著变化。韩国学者发现采用手术切除和非切除治疗的两组肝胆管结石病人随访期间肝内胆管癌的发生率接近［11］，但结石存留组的癌变率较彻底清除组显著增高，提示彻底清除胆管结石而非肝切除是降低肝内胆管癌发生率的关键所在［12］。由此可见，尽量选择在肝胆管结石病人发生胆管癌变之前进行肝移植才有可能获得长期生存，关键问题在于如何提高此类病人早期癌变的诊断率［13］。笔者认为术前需全面开展血清学和影像学检查（必要时行PET-CT检查），如发现CA19-9或CEA显著增高，伴或不伴近期体重显著降低，均需提高警惕，慎重选择肝移植手术。术中应切取淋巴结或病变肝组织行快速冰冻活检，一旦确诊为偶发早期胆管癌应在肝移植术中进行常规淋巴结清扫。
3手术技巧
复杂的肝胆管结石病人准备肝移植之前往往均已有10年以上的慢性病程，在此期间更接受过多次手术治疗（包括胆囊切除、胆管切开取石、胆肠吻合、肝门部胆管成形、部分肝切除等）以及内镜侵袭性治疗如经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）、内镜下鼻胆管引流（ENBD）、PTCD等，第一肝门处粘连致密，侧支循环丰富，胆管壁增厚、胆管狭窄，同时因局部肝脏萎缩导致健侧肝脏代偿性增大（增生-萎缩综合征），肝叶比例失调，肝脏转位，解剖位置辨认困难，因而良性终末期胆病病人的肝移植手术讲究一定的技巧。有学者提出为控制术中出血，采用改良体外静脉转流技术即把肝门结构包括胆总管“骨骼化”，肝动脉和胆总管于近肝处结扎、切断，然后建立体外静脉转流再游离肝脏，对于门静脉高压严重及肝周粘连致密的病人尤为有效，既未延长无肝期，又减少了因游离肝脏时挤压导致的细菌血源性播散［14］。由于胆汁性肝硬化肝脏萎缩明显，尾状叶代偿性增生并包绕肝后下腔静脉．传统背驮式肝移植需分离第三肝门，手术难度高于经典术式，故此处提倡经典原位肝移植术式。
目前比较常用的胆道重建方式主要包括胆管端端吻合术及肝管空肠Roux-en-Y吻合术。理论上胆管端端吻合术符合正常生理状态，保留了原有Oddi括约肌功能，有利于预防胆管上行性感染。如果受体肝外胆管无明显病变，如狭窄梗阻、明显水肿或感染等，在胆管长度满足的条件下优先选择此种吻合方式。此时若供受体胆管轴线偏离较远，吻合可能存在张力，胆管反复感染血运较差，供受体胆管直径不匹配，则主张留置T管并避免与胆管成角形成胆道梗阻［14］。反之，如果发现肝外胆管中下段狭窄、Oddi括约肌松弛胆管反流严重，或因反复手术胆总管分离极其困难，则应选择供肝肝管与受体空肠吻合术。近年来学界对胆肠内引流术存在争议，反对者认为该术式废除了Oddi括约肌的功能，改变了正常的胆肠引流模式，尚无有效的措施防止反流性胆管炎，易再发胆肠吻合口狭窄，且狭窄后无法通过内镜等微创手段解除，因而对该术式应持谨慎态度。
4结语
对于由肝胆管结石引发的良性终末期胆病而言，肝脏移植可能是惟一有效的治疗手段。尽管国内外此领域经验尚少，但我们相信只要严格掌握移植适应证，加强围手术期管理，坚持祛除病灶、通畅引流的治疗方针，复杂肝胆管结石病人一定可以获得满意的长期生存。
作者介绍：
顾劲扬，男，中共党员，博士后，副主任医师，副教授，现任上海交通大医院移植科行政主任，普外科行政副主任，硕士研究生导师。年毕业于南京医科大学，获博士学位，-于南京大医院担任主治医师，期间完成博士后的攻读。-于上海交通大医院担任肝脏外科副主任医师。截至年，共计完成肝移植手术余例，包括成人、儿童经典原位肝移植、劈离式肝移植和活体肝移植等。迄今为止，作为第一/通讯作者在Hepatology等国际肝脏病学顶级杂志发表SCI论文20篇，国内核心期刊论文25篇，副主编、参编医学论著10余部，参与申请8项国家发明/实用新型专利。目前主持包括2项国家自然科学基金在内的课题10余项，作为骨干参与国家重点研发计划精准医学项目“肝癌/肝病临床和社区人群大型队列研究”。先后获得南京市卫生青年人才和江苏省“六大人才高峰高层次人才”称号。目前获得中华医学二等奖及2项省级科学技术进步一等奖。现担任中国医师学会整合医学分会肝胆外科委员会委员、医院学会普通外科学分会青年委员;TranslationalGastroenterologyandHepatology的SectionEditor、《中国普通外科杂志》中青年编委、JournalofGastroenterologyandHepatologyResearch审稿人、《中国组织工程研究》外审专家等。擅长各类良恶性肝胆肿瘤如肝癌、肝内胆管癌、肝门部胆管癌、肝血管瘤、肝内胆管结石等的精准肝切除术及腹腔镜肝脏手术，成人及儿童良性终末期肝病、先天性肝胆疾病以及肝脏肿瘤的经典原位肝移植、劈离式肝移植和活体肝移植治疗。
