为促进我国外周动脉疾病（PAD）诊治规范的建立，强化慢性PAD的规范化筛查和早期发现，中国健康促进基金会于年11月发起了外周动脉疾病临床诊疗实践交流公益项目，活动覆盖血管外科、内分泌科、心内科和外周动脉疾病诊疗相关科室医师共同分享疾病诊疗实践经验，推动PAD的早诊、早治和全程优化管理。
本期特医院黄必润教授分享双通道抗栓方案应用于下肢动脉硬化闭塞症血运重建术后病例，欢迎大家阅读分享、交流探讨！
一、患者病史介绍
患者：男性，76岁，因“左下肢间歇性跛行半年”入院；
现病史：患者于半年前无明显诱因出现活动后左下肢酸胀、疼痛不适，休息后可缓解，以小腿后部疼痛明显，不伴头晕眼花，无腰疼不适，无下肢放射性麻木疼痛等；患者症状逐渐加重，现跛行距离约米；
既往史：高血压病史20年，平素血压控制可；吸烟50年，未戒烟；1年前因冠心病在我院行PCI术；
查体：左下肢皮温低，肤色稍苍白，左侧股动脉、腘动脉及足背动脉、胫后动脉搏动均未触及。
术前CTA:
二、手术预案
?复合手术室，局麻，（备左侧股动脉内膜剥脱及切开取栓）
?右侧股动脉入路翻山基线造影；
?右侧髂动脉及左侧髂动脉分别PTA术；
?腔内开通左侧股总动脉并先行PTA术（若无法腔内开通，直接左侧股动脉切开）——保障股深动脉直线血流；
?尝试顺行开通左侧股浅动脉（备腘动脉逆穿）；
?股浅动脉球囊扩张和/或支架植入；
?双侧髂动脉支架植入；
?术后造影；
?缝合穿刺点。
三、术后造影
基线造影
开通髂外动脉及股总动脉
开通股浅动脉
五、策略考量
?风险因素：高血压；吸烟；冠心病PCI病史；?PAD病变特点：TASCD级；跨髋关节；多节段；血栓负荷量大；
?抗栓史：既往PCI术后双抗3月，阿司匹林单抗至今；
?PAD症状：抗血小板基础上PAD症状进行性加重，至重度间跛；
?血运重建方式：腔内原位重建，无旋切，无药凃球囊；
?基于最新数据：COMPASS研究。
六、术后用药
?双通道抗栓策略：抗血小板+抗凝；
?剂量：利伐沙班2.5mg，bid+阿司匹林mg，qd。
七、双通道抗栓适宜人群
1.慢性PAD患者短期加重（继发血栓形成）；
2.急性下肢缺血（症状14d以内）；
3.PAD患者合并房颤；
4.PAD患者合并高凝倾向，包括：合并恶性肿瘤、静脉血栓栓塞症、抗磷脂抗体综合征、高同型半胱氨酸血症、遗传性易栓症、免疫性血管炎、肾病综合征、骨髓增殖性疾病、阵发性睡眠性血红蛋白尿、血栓性血小板减少性紫癜、真性红细胞增多症等。
这类患者的抗栓方案倾向于足量抗凝治疗联合抗板治疗；如果患者出血风险较高，甚至倾向于单纯抗凝治疗。
八、PAD血运重建术后抗凝适宜人群
?桥血管远端流出道不佳；
?桥血管口径较小（≤6mm）；
?膝下搭桥（膝下腘动脉、胫后动脉、胫前动脉、腓动脉）；
?桥血管路径较长（腋股搭桥）；
?复合搭桥；
?多次手术史等；
?TASCD级病变，跨关节病变，合并血栓负荷量大的原位重建。
九、小结
1.PAD是慢性、渐进性的动脉粥样硬化疾病，患者长期面临肢体不良事件和心血管不良事件的双重风险，治疗策略应同时降低二者风险。
2.抗凝治疗在PAD治疗中占据一席之地，把握PAD患者的抗凝指征、合理选用并应用合适剂量的抗凝药物将有助于提高重建血管的通畅率，改善PAD患者的预后。
3.新型口服抗凝药物的出现为PAD患者抗凝治疗提供了新的思路。
4.合理设计的RCT研究将为PAD血运重建术后的抗栓治疗提供更有力的证据。
专家简介
黄必润副主任医师
医院
医院介入血管外科，长江大学硕士研究生导师,现任中国抗癌协会肿瘤介入学专业委员会门脉高压专家委员会委员,国际血管联盟中国分部青年专家委员会委员，肿瘤相关血管重建专家委员会委员。
主要从事血管外科及腔内血管外科的临床诊疗工作，尤其擅长颈动脉内膜剥脱术、TIPS术、主动脉夹层及胸腹主动脉瘤腔内隔绝术、周围血管病的外科和微创介入诊疗。
参与完成国家自然科学基金2项，省级科技公关重点项目1项，主持荆州市科技发展计划2项,发表核心论文10余篇，其中SCI及中华系列论文4篇，主编、参编及参译著作各1部。
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