我是一名65岁的男性房颤患者，有高血压病及房颤快10年了，房颤做过消融也已经2年了，但消融后不到1年就复发了，目前在用华法令、心律平治疗，服华法令比较烦，医院验血。半年医院，不慎碰倒，手臂就出现大块淤斑，脑CT提示基底节区少量出血，但INR只有3.0。
1.我想了解一下，什么是左心耳封堵术？要全麻吗？手术时间长吗？费用多少？
答：左心耳封堵术是在病人大腿静脉打开细小的口子，再用导管将一个钛合金的封堵器送到左心耳入口，并寻找合适位置释放，最终塞住左心耳的入口。这项手术可将左心耳心腔有效隔绝，血液不再流入，可以很好地预防左心耳血栓形成及脱落。
左心耳封堵术是一项新技术，由于手术需要食道心超全程监测，因此要全麻。全麻后，首先，食道心超测量左心耳；其次，食道心超指导下，穿刺房间隔；继之，肝素抗凝及左心耳造影。然后，测量左心耳，选择合适封堵器；最后，置入封堵器，封堵心耳；手术结束前，还要造影及食道心超证实。整个手术历时一个小时左右。左心耳封堵器目前有WATCHMAN、PLAATO、Amplatzer、及国产LifetechLAmbreTM等品牌（见下图）。WATCHMAN左心耳封堵系统于年在欧洲获批上市，目前已惠及全球近50个国家和地区的名患者。WATCHMAN左心耳封堵系统获得中国国家食品药品监督管理总局的上市批准，并于年3月20日正式在中国上市，目前报价在7万左右。
图1：LifetechLAmbreTM封堵器
图2：WATCHMAN封堵器
2.房颤患者为何左心耳要封堵？
答：房颤患者的心房跳动不规律，左心耳基本丧失收缩功能，导致进入其内的血液长期滞留在里面，容易形成血栓。而左心耳内的血栓一旦脱落，可随着血液流出心耳，进入大脑，就会发生脑梗；进入心脏冠状动脉会发生心梗，进入下肢，导致下肢动脉栓塞。心房颤动作为老年人以及心脏病患者中常见的心律失常，是引起缺血性中风的主要原因之一。
在美国有多万房颤患者，如按人口数推算，我国应有房颤患者近万。房颤主要危害是引起脑卒中和诱发心力衰竭，前者危害更大，致残率高，严重影响生活质量。房颤患者随访研究显示，5年脑卒中发生率高达20％，脑卒中事件发生后一年死亡率达30％，5年内1/3患者复发。由此可见，预防房颤引起血栓脱落形成脑卒中发作显得尤其重要。
国内应用的抗凝药物主要是华法林，但是由于安全范围窄，需要反复监测凝血指标，且出血并发症的发生率高，因此，临床应用受到限制。达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等新型抗凝药物价格高，疗效并非完美，出血并发症仍不能避免。能否通过非药物治疗达到防治房颤并发脑卒中的目的？研究发现房颤并发脑卒中的原因是左心耳内血栓形成和脱落，封堵左心耳可以达到减少或预防脑卒中的目的。这些发现为房颤并发脑卒中的预防提供了新的思路，为不能应用抗凝药物的患者提供了有效的治疗方法。
3.我想知道像我这个情况，能做心耳封堵吗？
答：像您这个情况，华法令是不能再服了，心耳封堵是可以的。年欧洲心脏病学会房颤管理指南指出左心耳封堵术的适应证有：（1）非瓣膜性房颤；（2）CHADS2评分≥1；（3）有口服抗凝剂（例如华法林）相关副作用，禁忌证或不能监测华法林。目前的入选标准还有：①房颤发生时间＞3个月；②年龄＞18岁；③出血风险HAS-LED评分≥3分；④可长期服用氯吡格雷和阿司匹林。其中患者经抗凝治疗后出现并发症或者患者有明显的出血风险是左心耳封堵术的绝对适应证。相对适应证包括患者服药依从性低，特殊工作者以及患者自身的选择。你的CHADS2评分有1分，而且服华法令有易出血倾向，是符合适应症的。
4.请问左心耳封堵有什么禁忌吗？
答：患者符合入选标准后，还要看有没有禁忌症，常见的禁忌症包括以下内容：
(1)NYHA心力衰竭分级IV级；(2)急性心肌梗死或近期心梗＜3月；(3)未控制的高血压；(4)有活动性出血；(5)严重肝、肾功能不全；(6)凝血功能异常；(7)左心耳结扎史；(8)左房内径65mm；(9)左室射血分数（LVEF）30%；(10)食道超声发现可疑或已知左房内血栓；(11)房间隔显著异常；(12)心瓣膜修补或置换术后；(13)下腔静脉滤器放置术后；(14)活动性感染；(15)1个月内脑卒中史；(16)阿司匹林过敏；(17)中重度心瓣膜病；(18)心耳形态不合适；(19)肿瘤等严重疾病预期存活时间小于1年；(20)妊娠；(21)血液学异常（白细胞减少即WBC＜3×/L，急性贫血HB＜90g/L，血小板计数50×/L），出血体质或凝血病史。
5.请问左心耳封堵的风险大吗？
答：心耳封堵是创伤性手术，操作过程中还是有一定风险的，常见风险如下：
（1）造影剂及麻醉剂过敏，严重者可致休克，危及生命；（2）穿刺部位损伤、感染、血管内膜撕裂、夹层、出血、血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘等，可能需要手术等相关处理；（3）血栓形成、栓子造成的卒中、器械栓塞、气栓等；（4）出血造成的贫血、腹膜后血肿等；（5）导丝、导管扭曲、打结、断裂，不能取出或器械原因造成的意外情况；（6）可能导致心脏破损（血管穿孔）、出血、心包填塞等，可能需要手术治疗；（7）可诱发心绞痛，急性心肌梗塞，急性心功能不全，休克；也可出现严重心律失常（室速、室颤、心跳骤停、III度传导阻滞）；（8）血管痉挛、迷走反射或其他原因造成脏器缺血、梗死、功能障碍或者丧失；（9）封堵器移位、脱落，必要时需行外科开胸手术；（10）术中用药的不良反应，甚至导致肝、肾功能不全；（11）因解剖结构异常、病变等原因导致此次治疗不成功而中止；（12）心脏瓣膜关闭不全，严重者需行外科手术治疗；（13）术中及术后发生的心、脑血管意外；（14）术中需要行食道超声检查，有可能出现食道穿孔、出血、血肿、急性心力衰竭、恶性心律失常等；（15）肺栓塞为致死性很高的术后并发症，高龄、卧床、肢体制动、高凝状态为其诱发原因。
6.请问左心耳在体内到底有没有作用？左心耳封堵后会对人体有何影响？
答：研究显示，左心耳的收缩功能远强于其余的左心房结构，其顺应性优于左心房，对左心房压力和容量具有重要的调节功能。房颤可导致左心耳的收缩及舒张功能丧失。动物实验显示切除左心耳后，左心耳收缩功能和顺应性下降，左心室充盈能力降低。外科术中钳夹左心耳可导致平均左心房压上升、二尖瓣口及肺静脉口舒张期血流速度上升，远期可能导致左心房扩大。
近来的研究发现左心耳是分泌心房尿钠肽（AtrialNatriureticPeptide，ANP）的主要部位之一，同时参与B型尿钠肽（BrainNatriureticPeptide，BNP）的分泌。左心耳可通过分泌尿钠肽参与人体循环容量和心脏功能的调节。动物实验显示切除狗的双心耳后ANP及BNP水平不能随急性容量负荷的增加而升高。迷宫术中行双心耳切除的患者出现ANP分泌减少和水钠潴留。
研究还发现左心耳的心肌内有多种祖细胞，推测可能参与心脏损伤的修复。
左心耳内肌束发达，且与左房内的优势传导束如Bachmann束、Marshall韧带等存在传导通路，是自律性房性心律失常的好发部位。左心耳口部心肌细胞相对稀少，易成为折返性房性心律失常的关键传导区。DiBiaseL等人年在Circulation发表文章中说到左心耳是触发房颤的触发点。文章中记载了一项纳入例接受2次消融的房颤的患者（阵发性房颤占29％）中，分为对照组、左心耳内局灶消融组及左心耳电隔离组。其中例（27％）患者的左心耳内存在异常电活动，其中有86例患者左心耳为房颤的唯一触发灶。随访（12±3）个月，房颤复发率分别为74％、68％和15％。
因此，左心耳的去除或堵闭有可能影响心脏的功能。但是，这些功能的缺失与房颤并发中风对患者的不良影响相比较，并不是很重要的问题。
7.作为一名房颤患者，我想知道首选消融还是心耳封堵？心耳封堵后，是否以后还能做消融？磁共振会受影响吗？
答：准确来讲，左心耳封堵并不能完全替代房颤射频消融。比如，对于40～60岁的房颤患者，除了卒中、脑梗塞的风险外，它还有一个风险是心功能不全，它的症状很难受，出现心慌、心悸、胸闷等。这个情况下射频消融还是首选，通过治疗能够把房颤转为正常心律，卒中的发生风险就很低。应该讲，射频消融还是主流。但是有些患者因为种种原因做不了导管射频消融手术，比如高龄患者。对于房颤消融来说，75岁就是一个坎，过了75岁手术风险就很大。高龄患者手术不能做，栓塞的风险又存在，就必需服用华发林等药物抗凝，防止血栓形成。但服华发林对于高龄患者反而更加容易导致出血，其结果甚至比不服的风险还大，这就造成左右为难的局面。目前有新的药物出现，但其价格之昂贵绝对不是普通百姓甚至国家医保可以负担的。这样的情况下，左心耳封堵手术就成为很有必要的治疗手段了。
左心耳封堵与房颤消融并不是对立的，是相辅相成的，有不同的适应人群。射频消融适合比较年轻、症状比较重的患者。左心耳封堵合适那些年龄比较大、不适合做射频、卒中风险比较高的患者。当然房颤消融3个月后，可以再行封堵术；心耳封堵后也可以做消融，但要在封堵后至少3个月后。
左心耳封堵器均经过非临床测试，以下面的条件进行磁共振（MRI）检查是安全的：静磁场小于等于3T；磁场梯度空间为小于等于G/cm；在最大全身特定平均吸收率（SAR）3W/KG下扫描15分钟。但注意：MRI的图像可能会受到影响。
8.请问左心耳封堵后效果如何？封堵后不用吃药了吗？
答：研究证实，非瓣膜性房颤也就是绝大多数人罹患的房颤，90%的栓子是来自左心耳，瓣膜性房颤比如风心病房颤60%的栓子同样来源于左心耳，那么通过封堵左心耳，就可以防止左心耳形成栓子并脱落而随血液流入全身不同器官造成堵塞，从而达到防止栓塞的目的。
PROTECT-AF试验的长期数据显示，相较于华法林（抗凝药物），WATCHMAN的左心耳封堵器降低了40%的卒中、系统性栓塞、心血管或不明原因死亡的复合事件发生率，降低了34%的全因死亡率，降低了60%的心血管疾病死亡率。同时ASAP试验也表明，对口服抗凝药物治疗有禁忌的房颤患者，WATCHMAN降低了77%的卒中风险。这些研究表明经皮封堵左心耳安全有效，简单易行，创伤小。
封堵器放置后早期，在封堵器表面可形成血栓，有并发血栓栓塞的风险。另外，房颤发生脑卒中并不都是心源性的，左心耳也并不是左心血栓的唯一来源，包括高凝状态患者，即使进行了左心耳的切除或封堵，房颤的抗凝治疗也是必不可少的。因此，抗凝治疗仍然是基础治疗。对口服抗凝药物禁忌的患者，进行左心耳封堵后可采用单一或双联抗血小板治疗也是可行的。
9.我想知道左心耳封堵目前现状怎么样？其前景又如何？
答：左心耳封堵相对复杂，需要穿刺房间隔，需要在左心耳内操作，有一定难度及风险，操作者需要经过培训。封堵是否成功，除术者的熟练程度外，还取决于器械的构型设计，而左心耳的口的直径及形态也影响效果。随着器械的改良和操作经验的积累，左心耳封堵术为心房颤动患者的抗栓治疗带来了新的希望，可作为其预防心房颤动栓塞事件的重要补充。
ASAP（ASAPlavixfeasibilitystudy）研究入选了例有服用华法林禁忌的卒中高危房颤患者，完成左心耳封堵之后服用氯吡格雷6个月，终身服用阿司匹林。结果显示器械置入成功率达93%，围术期并发症有心脏压塞、器械导致的栓塞、假性动脉瘤。术后平均随访8.4月，4例发生器械相关的血栓；3例发生缺血性卒中，其中仅1例影像学证实器械或左心房附壁血栓。ASAP试验结果表明，左心耳封堵术后不服用华法林是安全可行的，对于华法林禁忌的房颤患者，左心耳封堵术可作为预防血栓事件的替代治疗。
由于目前临床证据尚不够充分，仍需要更多大样本、前瞻性、多中心、随机对照研究来进一步证实其安全性和有效性。此外该技术能否比新型抗凝剂如达比加群、利伐沙班和阿哌沙班更能使患者获益；封堵术是否能使卒中风险较低的患者获益；封堵治疗后是否会影响心房的结构和电重构；左心耳具有神经内分泌功能，封堵后是否会导致内分泌功能紊乱；导管消融与左心耳封堵孰优孰劣，是单独应用还是联合应用等均需进一步探讨。
封闭左心耳是预防房颤并发脑卒中的一种有效方法，随着基础和临床研究的深入，对房颤并发脑卒中的认识不断提升，封堵装置不断改进和完善，治疗技术的成熟和并发症的发生率降低，该方法逐渐被全球范围投入应用。随着近年来左心耳封堵术在全球范围内顺利开展，其带来的临床疗效越来越受到介入心脏医师的重视。
10.请问左心耳封堵术有什么要注意的吗？
答：左心耳封堵有许多注意事项，主要为以下几个方面。
术前：术前做碘过敏试验、食道超声；双侧腹股沟区手术野备皮；该手术全麻下进行，术前禁饮食水6-8小时；术前48小时口服阿司匹林mg+氯吡格雷75mg，1次/日；术前1小时静脉应用抗生素；术晨测量体温、血压等生命体征；做好床上大小便的训练。
术后：术后全麻苏醒后回病房；监测生命体征，心电血压监护；取平卧位，可以头偏向一侧。术侧下肢制动，1kg沙袋压迫股静脉穿刺处4h。12小时后方可下床活动；如有不适及时汇报医生；术后6h病人完全清醒后方可进食；术后使用抗生素3天；出院前复查心超。
出院时：规律服用拜阿司匹林、氯吡格雷至少3个月；术后1，3，6，12个月到随访。
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