前言
年《新英格兰医学杂志》再次连续发表了另外两项具有里程碑意义的临床研究结果(DAWN研究和DEFUSE3研究)，基于这两项研究，目前将前循环AIS-LVO患者接受机械取栓的时间窗拓展至16～24h，但这两项研究均需CT/MR灌注成像并通过软件精准计算出缺血半暗带体积及核心梗死灶体积。对于超时间窗的急性脑梗死患者治疗策略仍存在争议，术前合理的多模态影像评估后进行取栓治疗，可改善患者预后。如何筛选出适合血管内治疗的病人，是目前临床上最为关心的问题。基于多模态影像结果进行评估是目前广为接受的标准化评估手段。分享一例症状性右侧颈内动脉闭塞超时间窗开通，供各位同道探讨。急性缺血性卒中病例展播
病史介绍女，64岁。
主诉：因“左侧肢体无力伴口齿不清1天”入院。
现病史：患者于1天前再无明显诱因下出现左侧肢体无力伴口齿含糊，行走困难，脚步迈不开，行走变慢，小便控制不佳，稍有头痛，医院就诊，查急诊颅内动脉CTA提示：左侧颈内动脉颅内段未见显影，闭塞考虑。后转至我院就诊。
既往史：高血压、房颤。
查体：神清，构音障碍，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟和额纹正常，伸舌居中。左侧肌力III级，右侧肢体肌力正常，肌张力正常，左侧针刺觉减退，左侧Babinski征阳性，脑膜刺激阴性。NIHSS评分8分，mRS评分4分。
影像学检查：颈动脉CTA
右侧颈内动脉全程闭塞考虑。左侧颈内动脉海绵窦段钙化斑块形成伴局部管腔轻度狭窄。
颅脑CT灌注成像
右侧额颞顶叶大范围低灌注。
术中造影
右侧颈内动脉远端闭塞。
基于以下几点，右侧颈内动脉有介入手术指征：
症状性右侧颈内动脉闭塞，有房颤病史，考虑心源性栓塞，且症状持续进展。
梗死区与灌注区域不匹配，符合现有介入治疗指征。
手术过程8F导引导管+6F银蛇颅内支持导管+5F多功能导管及泥鳅导丝同轴送入，在路径图引导下，将泥鳅导丝和多功能导管的导引下将导引导管先端置于右颈内动脉C1段远端，造影提示C6-7段闭塞。沿导引导管将银蛇颅内支持导管放至C6段，回抽出大量斑块碎片，造影提示右侧颈内动脉仍不通畅。
再次沿导引导管送入银蛇颅内支持导管+微导管（Rebar18）+微导丝（synchro-2，0.*cm）组合，微导丝小心通过狭窄段至于大脑中动脉M2段，跟进微导管至M1远端，撤出微导丝，微导管造影确认位于真腔。沿微导管送入卷曲式支架（6mm*30mm），准确对位后成功释放。留置5min后将微导管和支架一同撤除，见支架缠绕少量血栓、同时回抽出大量斑块碎片，造影提示右侧颈内动脉开通，前向血流3级。
术后查体神清，轻度构音障碍，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟和额纹正常，伸舌居中。左侧肌力IV级，右侧肢体肌力正常，肌张力正常，左侧针刺觉减退，左侧Babinski征阳性，脑膜刺激阴性。NIHSS评分5分，mRS评分2分。
3天后查头颅MRI示：右侧额颞顶叶急性脑梗死。
总结：01
该患者为老年女性，此次因进展性卒中由外院转入我科，术前病因考虑为动脉粥样硬化性，但从手术过程及术后的血管形态我们仍考虑心源性栓塞引起急性脑梗死。患者起病时间已超过24小时，但是多模式CT成像结果提示患者仍存在半暗带区域，有介入治疗指征。
02
通桥银蛇颅内支持导管具有优秀的过弯能力，腔大。对于颈内动脉末端大负荷血栓，具有出色的抽吸效能。本例患者首次抽吸后抽出大量血栓。因担心栓子移位，第二次给予支架取栓，最终获得3级血管再通。通桥银蛇颅内支持导管有优异的导管通过性，能直接血管内裸推，柔韧兼并。
术者简介
徐子奇
浙江大医院
副主任医师，神经病学博士
中国卒中学会青年理事
浙江省神经病学分会神经介入学组秘书
浙江省卒中学会神经内科分会秘书
浙江省医师协会神经病学分会介入学组秘书
主要从事缺血性卒中介入治疗及卒中影像研究，目前累及完成各类缺血性卒中介入治疗手术多例，包括急性缺血性卒中机械性取栓术，颅内外动脉狭窄支架植入术，颅内外动脉闭塞介入再通及颅内静脉窦血栓形成和狭窄的介入治疗术。
主持省级课题3项，以第一作者发表SCI论文6篇，国内核心期刊论文2篇。
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