子宫动脉栓塞术治疗子宫腺肌症：综述
MartinPopovic,BSc,StefanPuchner,MD,DominikBerzaczy,MD,
JohannesLammer,MD,andRobertA.Bucek,MD
Lilly翻译靳勇审校
摘要
过去的十年间，子宫动脉栓塞术（UAE）已被证明为子宫腺肌症的一种合适的冶疗方法。本报告涵盖了-年间发表的所有论文。证据等级和实验分级是根据美国预防服务工作组发布的指导方针进行评估。长期数据来源于15项研究中的位患者。位患者（75.7%）报道有改善。平均随访时间为26.9个月。子宫腺肌症经UAE治疗后，临床症状短期和长期内均有显著改善。
缩写
JZ=结合带；UAE=子宫动脉栓塞；USPSTF=美国预防服务工作组
子宫腺肌症通常是指异位的子宫内膜包括腺体和间质在子宫肌层内生长。这些异位内膜一般存在于子宫内膜和子宫肌层连接处之下至少2.5毫米。该病主要影响子宫后壁，呈弥漫性或局灶性病变（1-5）。子宫结合带（JZ）弥漫性增厚是这种良性但令人痛苦的疾病（6）的特征，子宫变硬且呈球状，可见出血灶及不规则增生的肌层。（7）。
文献报道，子宫切除的组织里检测出子宫腺肌症为8.8%-31%（8，9）。如果依据子宫腺肌症的宽泛诊断标准，一些数据显示40-50岁女性的患病率为70%。
磁共振成像和经阴道超声检查用于诊断已在文献中（1-3，11，12）详细描述。磁共振成像的诊断敏感性为78%-88%，特异性为67%-93%（1，13，14）。文献中对于磁共振成像和经阴道超声检查的诊断准确性评估不同。一些研究报告两者效果相当（13，14），但另一些研究认为磁共振成像明显优于超声检查（1）。此外，在磁共振成像中，子宫内膜厚度、子宫肌层血管状态、水肿和间质增生均会影响子宫腺肌症的信号强度（15，16）。
子宫腺肌症的常见症状包括痛经、子宫出血和月经过多，和其他盆腔和子宫疾病如子宫肌瘤、子宫内膜异位和子宫恶性肿瘤（7）相似。这增加了2.6%-26%的手术前诊断难度（17）。
子宫动脉栓塞
年，Ravinaetal(18)发表了第一份关于UAE治疗子宫肌瘤的报告（18）。作为外科手术的替代方案，微创手术UAE被报道有效且患者满意度高（18-26）。此外，相比外科手术，其成本效率更好，恢复时间更短（19，27-30）。任何良性疾病的主要治疗目标是提高患者与健康相关的生活质量（30）。UAE可能的副作用和缺点包括栓塞后并发症、疼痛、恶心和大腿穿刺处血肿（27，29）。虽然随机辐射风险较低，但仍有大约20cGy的辐射量（27，29，31）。
表格1：基于美国预防服务工作组标准的试验分级和证据质量
分类
描述
试验分级：内部效度
I
正确地实施的随机对照实验；高质量的系统综述或同质性RCT研究的meta分析
II-1
良好设计的非随机对照研究
II-2
良好设计的队列研究或者病例对照分析
II-3
伴有或者不伴有干预因素的多次系列研究，结果非常有意义的非对照研究。
III
基于临床经验的权威观点；描述性研究或个案报道；专家委员会共识
证据等级
优良
在代表性人群中进行的良好设计、良好实施的临床试验得到的一致性结果，这些结果会对健康发展起到直接的知道作用。
一般
证据足以决定对健康结果的影响，但因为数量、质量、研究一致性等原因证据力度不足；普遍实施的操作规程，或者对健康发展只能产生间接影响。
较差
证据因研究的数量和质量的不足，实验设计和实施的瑕疵，证据链的不完善等不足以对健康结果产生影响，或者缺乏相关信息。
UAE治疗子宫腺肌症和子宫腺肌瘤
基于已报道的UAE治疗子宫肌瘤的积极成果（20，22，24，28，32-38），该介入手术已被用于研究治疗子宫腺肌症。子宫肌瘤和子宫腺肌症的一些症状是相似的，使得UAE可同时作为子宫肌瘤和子宫腺肌症的治疗方式。过去的10年间，多项研究记录了UAE治疗子宫腺肌症的尝试（20，32，36，39-50）。
UAE后的组织学改变、透明变性和肌瘤坏死已被描述（32，51），相似的栓塞效果可能同样发生于子宫腺肌症治疗。与子宫肌瘤相似，栓塞剂注入可以在腺肌症病灶内因为异物（栓塞物质）的免疫反应引起血栓和血小板聚集。这种情况发生的先决条件是动脉血流中止或者至少接近静止。
本综述是关于UAE作为子宫腺肌症治疗选择的研究的总结，并判断文献的质量，总结临床的和影像的效果。
方法
凡是通过关键词如“子宫腺肌症”、“UAE”、“子宫肌瘤栓塞”、“子宫腺肌症治疗”、“子宫腺肌症疗法”、和“子宫腺肌症栓塞”在（美）联机医学文献分析和检索系统（MEDLINE）、荷兰医学文摘数据库（EMBASE）或文献服务检索系统（PubMed）搜索到的发表论文，均包含在本报告中。系统综述或类似此文的发表不需机构审查委员会的批准。此综述包含了所有以事实、书面或摘要形式英文表述的研究、展望和回顾，分析了-年的报告中的可用数据，并排除了不涉及子宫腺肌症患者的发表论文。根据USPSTF的定义，证据等级和试验分级分别划分为I级“优良”、II级“一般”和III级“较差”。II级又划分为3个子等级（表格1）（53，54）。采用X2检验确定分组结果的显著性（图表1）.
结果
汇总所有发表论文后，UAE手术后长期随访数据来源于位女性患者。15项研究包括了每项研究对2至位患者长期随访结果。位患者（75.7%）主要在出血、疼痛和子宫增大引起的不适方面得到症状改善。团体的平均随访期限为26.9个月（表格2）（20，32，39-47，49，50，55，56）。这些研究的成功率、最大信限和最小信限见图表2。
这些研究包括绝大部分根据USPSTF定义的II-2级到III级的研究。部分试验达到II-1级（53，54）。我们没有发现评估UAE冶疗子宫腺肌症有效性的随机对照试验。根据USPSTF定义，总体证据质量一般（表格2）。
研究分为单纯子宫腺肌症和子宫腺肌症合并子宫肌瘤。此外，研究分为短期（≤12月）和中/长期（12月），这样可以根据病理发现将结果和比较分成短期和中/长期（图表1）。
短期结果
单纯子宫腺肌症：共有名患者接受治疗，平均9.4个月随访后症状改善率为83.3%（表格3）（20，32，40，42，44，45，49，50）。第一篇UAE治疗子宫腺肌症（3位患者）的报告于年发表，患者的临床症状在介入后明显或完全改善（20）。同样地，随后的研究中报道13位中的12位患者整体生活质量提高，结合带平均变薄33%，子宫体积减小42%。
一份相似的令人鼓舞的研究由Chen等人提供。23位因子宫腺肌症接受UAE手术的中国患者中，19位子宫明显缩小。栓塞后症状完全消失的患者中，仅有两例痛经复发。
年发布的一项研究（49）显示12位患者中仅有3位子宫腺肌症相关的症状减轻。这项研究异常于其他研究中所看到的趋势。因为这项研究（49）仅有英文摘要，其余部分为中文，故没有进一步信息可研究导致该项结果的原因。（我个人也没有找到这篇文章的原始文献，从作者姓名的拼写看可能是台湾或者香港医生的研究，国内和国外的数据库都没有收录港澳台发表的繁体中文文献。）
在两项试验中，介入前后均采用了磁共振影像确认仅有子宫腺肌症，未伴有子宫肌瘤（44，45）。随访时发现多项参数显著改善，泌尿系统症状、盆腔不适、痛经和月经过多均在栓塞后显著减轻。70%以上的患者显示血行阻断，子宫体积减小25%-32%（44，45）。同样地，3位单纯子宫腺肌症患者介入后临床上和主观认为均有症状改善。磁共振成像确认血行阻断区域并观察到8位患者结合带变薄19.8%-61.4%（42）。
子宫腺肌症合并子宫肌瘤：经过平均10.7个月的随访，92.9%的患者报告UAE手术后症状明显改善。3项研究中，14位患者中的13位（32，42，45）通过磁共振追踪显示总体生活质量的改善、结合带变薄和子宫体积缩小（表格4）（32，42，45）。
中/长期研究
单纯子宫腺肌症：通过平均40.6个月的随访，位患者中的位（64.9%）报告UAE手术后持久的改善（表格5）（39，41，43，46，47，56）。一项有18位子宫腺肌症患者的前瞻性研究仅提供了部分短期和长期比较结果（47）。诊断是基于磁共振成像检测的结合带变宽或超声扫描到的子宫表面不均匀。通过9位患者2年的随访，5位患者报告出血症状消失。最初的18位患者中，5位患者（28%）要求子宫切除，另外3位需要其他治疗。（接后文）
表格2：发布的相关研究汇总（20，32，39—47，49，50，55，56）
研究年份
最近随访的患者数
症状改善
评估的症状类别
随访期限（月）
Goodwin等(20)，
3
3（）
出血，疼痛，子宫大小
10.2
Siskin等（32），
13
12（92）
出血，疼痛，BRS，子宫和肿瘤大小
8.2
Wood等（50），
2
2（）
月经过多，痛经，BRS，子宫大小，结合带
NA
Chen等（40），
23
19(83)
月经过多，痛经，BRS，子宫大小
NA
Jha等（42），
9
9()
月经过多，痛经，BRS，子宫大小，结合带
12.0
Toh等（49），
12
3(25)
常见症状，MR指标
10.9
Kim等（44），
43
40(93)
月经过多，痛经，BRS
3.5
Pelage等（47），
9
5(55)
月经过多，BRS，子宫大小
24.0
Chen等（55），
(82)
月经过多，痛经
50.0
Kitamura等（45），
11
10(91)
出血，疼痛，BRS，子宫大小
12.0
Kim等（43），
54
31(57)
月经过多，痛经，BRS
58.8
Lohle等（46），
38
32(84)
出血，疼痛，BRS，子宫和肿瘤大小
16.5
Bratby等（39），
11
7(64)
月经过多，痛经，BRS
36.0
Duan等（41），
23
19(83)
月经过多，痛经，子宫大小，激素水平
60.0
Chen等（56），
64(63)
痛经
48.0
总计/平均
(75.7)
26.9
备注：--括号中的数值为百分数。BRS=体积相关的症状；GFP=明胶海棉/泡沫粒子；JZ=结合带；KMG=海藻酸钠颗粒；
NA=未明确；nsPVA=非球状的聚乙烯醇；PVA=聚乙烯醇；TGM=三丙烯醛基明胶颗粒；USPSTF=美国预防服务工作组。
USPSTF
栓塞材料
研究方式
试验
证据质量
NA
回顾
II-3
差
-umPVA
回顾
II-3
良
NA
回顾
III
差
GFP
回顾
II-3
良
-umPVA
NA
II-2
良
PVA
回顾
II-3
差
-umPVA
回顾
II-2
好/良
-umPVA,-umTGM,4*nsPVA;3*GFP
展望
II-1
好/良
GFP,PVA,KMG
回顾
II-3
良
-umPVA,-umTGM
展望
II-1
良
-umPVA,辅助GFP
回顾
II-2
良
32*-umTGM,6*-umTGM
展望
II-1
好/良
-umPVA
展望、观察
II-3
良
-umKMG
回顾
II-3
良
KMG
NA
II-3
良
-
-
-
良
GFP=明胶海棉/泡沫颗粒；KMG=海藻酸钠微球；NA=未明确；nsPVA=非球状的聚乙烯醇；PVA=聚乙烯醇；TGM=三丙烯醛基明胶微球；USPSTF=美国预防服务工作组。
表格3：发布的子宫腺肌症短期随访结果（20，32，40，42，44，45，49，50）
研究，年限
随访患者数
改善患者数
随访（月）
Wood等（50），
2
2
NA
Goodwin等（20），
3
3
10.2
Siskin等（32），
6
6
8.2
Chen等（40），
23
19
NA
Jha等（42），
3
3
12.0
Toh等（49），
12
3
10.9
Kim等(44)，
43
40
3.0
Kitamura等（45），
10
9
12.0
总计
85（83.3%）
9.4
表格4：发布的子宫腺肌症伴子宫肌瘤短期随访结果（32，42，45）
研究，年限
随访患者数
改善患者数
随访（月）
Siskin等（32），
7
6
8.2
Jha等（42），
6
6
12.0
Kitamura等（45），
1
1
12.0
总计
14
13（92.9%）
10.7
虽然这项前瞻性研究患者数量太少而不足于得出明确结论，但短期和长期随访结果的差异能被观察到。2年的有效率为55%，在某种意义上，可视为令人失望的结果（47），但UAE对于想保留生育能力的患者而言仍是一种成功的、可行的治疗方案（57）。相似结果出现在基于所收集的54位纯子宫腺肌症患者的数据的回顾评估（43）：31（57.4%）患者报告治疗长期有效（平均随访期为58.8个月）。19位患者平均术后17.3个月症状复发。UAE手术前后月经过多和痛经的主观评分变化显示长期改善显著。栓塞58.8个月后子宫平均缩小27.4%。症状复发后，5位患者子宫切除。5位患者怀孕后，3位顺利分娩；2位因非计划中或不想要而选择流产（43）。
在Lohle等人（46）的研究中，38位患者药物治疗或子宫肌瘤切除失败后接受了UAE。他们被分成3个小组：子宫腺肌症组；子宫腺肌症伴肌瘤（腺肌症为主）；子宫肌瘤伴腺肌症（肌瘤为主）。在平均16.5个月的随访中，3个小组的出血、疼痛和子宫增大相关的问题均在栓塞后得到改善。UAE手术1年后，磁共振成像显示肌瘤大小、子宫大小和结合带厚度分别减少77.1%、44.8%和23.9%。3个小组均有同样的改善。6位患者接受了进一步的外科手术，包括5位子宫切除和1位肌瘤切除。除此6位患者，所有患者对UAE效果满意。
表格5：发布的子宫腺肌症长期随访结果（39,41,43,46,47,56）
研究，年限
随访患者数
改善患者数
随访（月）
Pelage等（47），
9
5
24.0
Kim等（43），
54
31
58.8
Lohle等（46），
15
12
16.5
Bratby等（39），
6
4
36.0
Duan等（41），
23
19
60.0
Chen等（56），
64
48.0
总计
（64.9%）
40.6
表格6：发布的子宫腺肌症伴子宫肌瘤长期随访结果（39,46,55）
研究，年限
随访患者数
改善患者数
随访（月）
Lohle等（46），
23
19
16.5
Chen等（55），
50.5
Bratby等（39），
6
4
36.0
总计
（81.9）
34.2
Bratby等人（39）的研究显示26位有症状且经MR确认的子宫腺肌症患者接受了双侧UAE。通过标准的问卷调查，每隔一定时间进行临床评估。12个月后16位患者接受了评估。13位患者（79%）的月经过多，16位患者（93%）痛经和12位患者（75%）子宫体积相关的症状完全缓解或改善。术后2年的临床随访显示继续改善的患者数稍有下降。93%（16位）的患者痛经和75%（12位）的患者子宫体积相关的症状继续得到有效控制。仅有55%（6位）患者的月经过多依然得到控制，3年后降为45.5%（39）。
两项来自中国的研究（41，56）报告了48个月和60个月的成功随访结果。Chen等（56）研究了月经不同周期接受UAE治疗的有效性差异。患者分别被安排在月经增生期和月经黄体期接受UAE。通过栓塞后1年、2年、3年和4年的随访，分别有、、和位患者参加了临床检查。数据显示UAE手术期不同对子宫腺肌症的治疗效率没有明显影响。两组的痛经缓解结果相似。作者得出结论：UAE对子宫腺肌症治疗是有效的，但手术时间和痛经缓解效果没有明显相关性（56）。在另一项类似研究中（41），除痛经、月经过多、子宫大小参数外，激素水平的变化也被追踪。在这些UAE手术前后确定的变量中，促卵泡激素、促黄体激素、雌激素、血清肿瘤抗原水平被记录。促卵泡激素、促黄体激素、雌激素在UAE手术后任何时间点没有变化。痛经、月经过多、子宫大小和血清肿瘤抗原水平在各种随访期均显著降低。这些作者得出结论，UAE对弥漫性子宫腺肌症的长期治疗是有效的（41）。
子宫腺肌症合并子宫肌瘤：在子宫腺肌症合并子宫肌瘤群中，34.2个月的随访显示82.4%的患者（位中的位）报告UAE术后有明显改善（表格6）（39，46，57）。在一大型研究的英文摘要中（57），82.4%的患者（位中的位）观察到临床有效性，其中5%的患者没有参与反馈（57）。
一项研究（46）对23位子宫腺肌症合并子宫肌瘤患者从临床上和通过磁共振成像进行UAE手术前后评估。在子宫腺肌症/子宫肌瘤组和子宫肌瘤为主组，分别有75%和50%对介入结果非常满意（46）。
并发症
不是所有的研究报道了并发症或进一步治疗的需要。总而言之，位患者中的37位（13.2%）子宫切除，主要发生在介入大约12个月后（从2个月到27个月）（39，42，43，46，47，57）。62位患者中的13位（20.9%）在UAE手术后的3-6个月发生永久性闭经（32，39，46）。13位患者均为45岁以上。绝大部分患者都会伴发一些轻度的栓塞后综合症。没有发生与UAE相关的死亡或严重不良事件。
影像学发现
磁共振成像显示了UAE手术后明显的改变。子宫大小和结合带厚度分别减少了27.4%-54.0%和12.0%-23.9%（32，39，42，43，45-47）。虽然一项研究（42）报告了影像发现和临床症状减轻没有相关性，其他报告（32，43-45，47）表明这些区域的血行阻断、坏死或梗塞确实和主观描述的改善相符合。这些改善在短期特别明显，但改善程度随着时间减小。一项研究（43）通过长期的影像观察，短期内坏死的区域会被新生组织所替代。
讨论
因子宫内膜消融或激素疗法的局限，弥漫性子宫腺肌症的根除治疗通常是子宫切除（58）。没有生育要求的患者对外科摘除子宫手术后的症状消失非常满意（59）。43%的子宫切除患者对失去生育能力表示失望（59）。在科学文献中，子宫切除后的并发症发生率为1.5%至29.3%（60）。子宫切除的外科手术过程中可能发生失血、肠道和普通泌尿受伤、疼痛和感染等并发症（59，60）。6至8周的恢复时间（61），术后康复相关的费用和影响的工作时间使得子宫切除为高成本的选择。
此综述报告是基于过去10年的15项研究结果。UAE技术正在发展中，它的操作规范也在稳固（63，64）。
在本文的分析中，子宫腺肌症和子宫腺肌症合并子宫肌瘤的UAE术后短期症状改善效果分别为83.3%至92.9%，长期有效率分别为64.9%和82.4%。相较而言，子宫切除则是症状完全消失。
除技术以外，研究方法的设计不同使得结果的比较更复杂。首先，没有报告提供数据质量的I级证据，因为文献中没有随机对照试验。根据USPSTF的等级定义进行评估，研究中总的证据质量为一般（53，54）。内部效度或试验分级表现出的每一项研究的设计水平，是II到III级（53，54）。分级是为了评估每一项研究的研究质量和代表的普通性。质量评估的价值是有限的，因为它还是主观性的且可以获取的指南也不是僵化不变的。此外，各项研究中采用了不一致的子宫腺肌症的诊断和研究方法。本报告中患者的栓塞结果因研究中采用的衡量方法不一致而较难评估。此外，临床实践中子宫腺肌症经常合并子宫肌瘤，因此我们不了解手术后的症状改善是与子宫肌瘤还是子宫腺肌症相关。再者，不同的栓塞材料被使用（表格2）。最广泛使用的栓塞材料是非球形的聚乙烯醇微粒，大小从um至um。基于现有数据，没有足够证据说明哪种栓塞材料最值得推荐。
理想地，虽然可能难以实现，一项高质量的研究可以将所有患者包含在一项随机对照试验中以衡量UAE用于治疗子宫腺肌症的疗效，结果数据可以通过标准化的要素全面地评估。这些要素包括方法、诊断标准、结果测量、定期随访、随访中的诊断检查和症状改善的客观性。
最难的方面是客观症状评估，因为每位患者独自提供症状资料且事实上是主观的。此综述中的数据显示症状改善短期内（3-12）大部分是动态的，且长期看有症状复发趋势（39，45）。
结论
此综述中提及的位患者中，（75.7%）位患者即大多数报告症状缓解。虽然研究中的证据水平根据USPSTF标准仅为一般，但可以看到临床的和症状的持续改善。最小的副作用、成本效益优势和生育能力的保留使得UAE成为颇有吸引力的选择。本综述中阐述的结果是可信的，但不足以支持栓塞是子宫腺肌症的一线治疗方案。需要收集规模更大的随机试验的高质量数据以确定UAE的真实价值。然后这些效果需要通过长期的持久的症状缓解来验证UAE是希望保留生育能力和/或微创治疗的子宫腺肌症患者的有效选择。
参考文献
略
