在CCU医生看来急性肺栓塞已决非罕见疾病。该病具有起病急、诊断困难、病情凶险、死亡率高的特点。对合并血流动力学紊乱出现低血压、休克症状的高危肺栓塞患者，早期快速识别肺栓塞方能及时遣方用药，临机决断。
目前诊断急性肺栓塞流程遵循Wells和Geneva简化规则，以初步评估可疑肺栓塞以及排除肺栓塞疾病可能，对可疑患者进一步行通气/血流灌注或肺灌注扫描、肺动脉增强CT造影检查以及肺动脉造影检查。而基于客观临床指标的预测评分—肺栓塞严重指数（PESI）是评估急性肺栓赛预后的公认的评价体系。Wells和Geneva简化规则针对急性肺栓塞诊断是一项排他性标准，可以理解为排除法选项，而对于合并血流动力学紊乱出现低血压休克的高危患者，由于通气/血流比例异常导致呼吸衰竭，病人需要依靠呼吸机机械辅助通气，那么进行通气/血流灌注或肺灌注扫描、肺动脉增强CT造影以及肺动脉造影等这几项检查似乎难以实现。
如何针对高危急性肺栓塞伴有血流动力学不稳定的患者进行早期快速识别？依据欧洲心脏病学学会（ESC）年急性肺栓塞指南结合我院CCU临床实践，提出一步法快速识别高危肺栓塞疾病，即应用床旁超声为主导结合D-二聚体快速评价。对呼吸困难低血压休克危重病人即刻行床旁经胸心脏超声检查（TTE），先取肺动脉长轴切面以期发现主肺动脉及左右肺动脉分叉开口处血栓图像明确诊断，若图像显示不清或未见主肺动脉内血栓影，旋转探头检查心底短轴切面、心尖四腔切面，通常此切面仅仅提供肺动脉高压或右心室高负荷的直接依据，或者是肺栓塞的间接依据。心室短轴切面可提供诸多信息，高危肺栓塞患者右室负荷增加，右室扩大室壁运动减低，左室舒张受限而呈”D”字征，在心尖四腔切面可显示三尖瓣增速反流，并依据此反流信号估测肺动脉收缩压；依据右室收缩舒张面积变化测量RVFAC以评估右室功能。引起胸痛、低血压休克、呼吸困难的另一种CCU病房常见危重症是急性右室心梗，利用超声检查便可一见端倪。右冠状动脉(RCA)急性闭塞为右室心梗的罪犯血管（IRA），RCA供血区域支配右室、左室下后壁和后室间隔，RCA闭塞超声所见右室扩张室壁动度减低还往往伴有左室下壁、后壁、后室间隔动度异常或室壁变薄，因此不难与肺栓塞导致单纯右心室高负荷鉴别。至此众多超声切面检查所提供信息已经足以与致呼吸困难、休克常见疾病（急性肺栓塞高危症、急性右室心梗、心包填塞、气胸）进行鉴别。若进行下肢静脉扫查结合D-二聚体结果则更加强化对急性肺栓塞高危症诊断依据。
合并血流动力学紊乱的高危急性肺栓塞是致命性疾病，只有早期识别，及时应用溶栓抗凝药物方能改善右室后负荷，纠正低血压休克状态，“扶大厦于将倾，挽狂澜于既倒”。临证心得，寥寥数笔，希冀抛砖引玉，共同探讨急性肺栓塞高危症之简化可行方案。
图A:主肺动脉及双侧肺动脉分叉处血栓
图B:右肺动脉开口处血栓
以医院存图。
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