心进展急性肺栓塞的介入治疗

来源：心血管网

肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）是由于肺动脉或其分支被脱落栓子堵塞而引发的严重疾患，为仅次于冠心病和高血压病第三大心血管病。国外年发病率为0.1％-0.2％，医院联合调查显示年发病率为0.1％。急性肺栓塞预后差，约34％为致命性肺栓塞，对于血流动力学不稳定的大面积PE，即使采用各种措施积极治疗，病死率也高达18％-54％。医学网转载请注明一、急性肺栓塞介入治疗产生背景医学网转载请注明急性PE病情凶险而且进展迅速，如何早期抢救是治疗的关键，传统治疗方法有三种：溶栓治疗，抗凝治疗和外科手术。目前急性PE最常用治疗方法是溶栓治疗，但适应证非常严格。按照国际肺栓塞指南，只有高危患者才具有溶栓适应证，也即患者必须同时具备以下条件：（1）休克或低血压；（2）肺栓塞严重程度指数分级为Ⅲ～Ⅳ级或简化肺栓塞严重程度指数评分≥1分；（3）具有右心室功能不全影像学征象；（4）心肌受损生物标记物阳性。事实上，许多患者虽然栓塞面积巨大，但并不出现上述所有征象。我们临床CT和肺动脉造影检查显示，部分患者虽然左、右肺动脉主干几乎完全闭塞，血氧饱和度显著下降，但也不发生休克或低血压。指南之所以规定如此严格，是因为有研究显示，中高危患者溶栓治疗效果有限，而出血风险明显增加。此外，在所有高危PE患者中，约1/3的患者因存在禁忌证而不能实施溶栓治疗。与急性心肌梗死一样，急性PE溶栓治疗也具有一定的时间窗，虽然目前认为发病后6-14天患者仍可从溶栓治疗中获益，但最佳溶栓时机乃是发病后48h之内。然而，临床研究发现，大多数患者肺动脉内血栓并非一次形成，而是肢体静脉反复多次血栓脱落，逐层累积在肺动脉内所致，这必然使得溶栓治疗效果欠佳。对于不适于溶栓的患者虽然也可考虑外科手术治疗，但外科手术存在创伤大、出血多、操作困难等缺点，而且围手术期死亡率较高，可达6％，有的报道甚至高达30％，医院没有开展此项手术。对于中危患者，包括中高危和中低危患者，指南推荐抗凝治疗。尽管目前已有多种新型抗凝药物问世，但最常用经典药物仍为维生素K拮抗剂华法林。对于急性PE抗凝治疗的效果，报道不多，国内外指南也语焉不详。国内有人对此类PE患者采用华法林抗凝治疗，然后行肺动脉CT造影检查显示，抗凝治疗3个月，仅有35.3％的患者肺动脉充盈良好且缺损完全消失，而17.6％的患者缺损肺段无明显变化；抗凝6个月仅52.9％的患者充盈良好且缺损完全消失，仍有5.9％的患者充盈缺损毫无变化。上述各种治疗的局限性为PE介入治疗提供了土壤，近十年来介入器材和技术的发展也使得经导管介入治疗成为可能，而其立竿见影的效果则为介入治疗提供了有力支持并迅速获得医生和患者认可。医学网转载请注明二、急性肺栓塞介入治疗适应证医学网转载请注明关于急性PE介入治疗适应证，目前尚无统一指标，年召开的国际肺栓塞研讨会认为下列患者可考虑行介入治疗：急性大面积肺栓塞，血液动学不稳定；溶栓治疗失败或有禁忌；有经皮心肺支持禁忌或无法实施该项措施这；尤其对存在心源性休克或右心功能不全者，介入治疗是应考虑的紧急救治方法。年欧洲心脏病学会(ESC)肺栓塞诊疗指南认为，当高危PE患者存在溶栓绝对禁忌证或溶栓失败，并且无条件进行外科手术取栓或存在手术禁忌证时，可考虑对近端肺动脉血栓行经导管栓子切除术。年ESC肺栓塞指南认为，对于存在溶栓治疗禁忌证或溶栓治疗失败的患者，经导管介入治疗可以作为外科血栓切除术的替代治疗方法（IIa；C）。医学网转载请注明三、急性肺栓塞介入治疗方式医学网转载请注明目前常用的介入治疗方式包括：经导管肺动脉内溶栓术，经导管血栓抽吸术、经导管碎栓术和覆膜支架植入术等。经导管肺动脉内溶栓术理论上可使局部高浓度溶栓药物与血栓直接接触，缩短药物灌注时间，减少溶栓药物剂量，降低出血风险，与全身用药相比，具有用药量小、靶向性强和并发症少等优点，但临床实践证实，这种方法疗效并不确切，目前已不主张单独使用。经导管取栓术最初是通过大注射器手动抽出血栓，有效率可达76％，此后人们生产了相关器械用于此类患者，例如，Amplatez取栓装置可利用高速叶轮将血栓粉碎成微粒，再利用负压将血栓吸出；Straube导管利用高速涡流击碎血栓，并利用涡流产生的负压吸出碎解血栓，但这些器械国内鲜见使用。经导管碎栓术是利用机械方法将堵塞肺动脉的血栓打碎，从而使肺动脉再通的一种方法，可利用的碎栓工具有猪尾导管、导丝和球囊导管等，该方法仅限于动脉干等粗大血管的栓塞。碎栓术的目的并非将巨大血栓彻底打碎成微小血栓，而是迅速解除肺循环的中心阻塞，并让血流从血栓中通过。由于血流是“最好的溶栓剂”，血流流通后，在抗凝治疗的协助下，血栓最终将逐渐溶解。至于支架植入术，较少使用，更多的是作为一种备用手段。医学网转载请注明四、急性肺栓塞介入治疗效果医学网转载请注明介入治疗以其微创、见效快和出血少等特点成为治疗PE的重要方法，也在大面积PE的治疗中表现出越来越明显的优势。许多研究（包括前瞻性和回顾性研究）均显示，大多数患者采用介入治疗后,其肺血流流通状况和右心功能均明显改善。我们单位自年开展PE介入治疗以来，也取得了良好结果。早期我们采用导管和粗大的输送鞘行血栓抽吸术，发现这种方法虽然能够迅速改善血流动力学，但由于没有抽取血栓的专用装置，费时费力，对于发病时间较长的“亚急性”PE，抽取血栓则更加困难。此后我们改用球囊导管碎栓术，不仅省时省力，而且见效更快，许多患者碎栓术后，肺动脉压力显著下降，血氧饱和度显著升高，造影显示原先不显影的周围肺动脉显影良好。更为可喜的是，所有患者介入治疗术后3个月随访时肺动脉CT造影检查显示，绝大部分血栓完全消失，仅有1例周围肺动脉仍可见少量附壁血栓。目前认为，急性PE发生后血栓不溶解或未完全溶解是发生慢性血栓栓塞性肺动脉高压的重要机制，一方面血栓可引起机械堵塞，导致肺动脉压力升高，另一方面，血栓还可使肺血管内皮功能发生障碍，肺小动脉平滑肌增生和肺小血管重塑，促使肺动脉高压形成。前已述及，急性PE单纯抗凝治疗6个月，仅52.9％的患者血栓完全消失；也有研究显示，急性PE采用正规抗凝方法治疗后3个月，慢性血栓栓塞性肺动脉高压发生率高达14.4％；年ESC肺动脉高压指南则认为，出现有症状的PE事件后，2年内慢性血栓栓塞性肺动脉高压的发生率为0.1％～9.1％不等。从我们的结果来看，介入治疗不仅能够快速开通肺动脉主干，保证血流通畅，挽救患者的生命，同时能在很短的时间内将肺动脉内血栓彻底清除，理论上还能减少慢性血栓栓塞性肺动脉高压的发生。医学网转载请注明

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