作者：张慧平孙福成杨杰孚
国家医院心脏中心
本文章共计八个章节，将分期推出
一、TAVR患者的选择（第1期）
二、TAVR术的影像学评估（第1期）
三、TAVR的手术过程介绍（第2期）
四、TAVR的并发症（本期文章，分2期推送）
五、TAVR手术的效果
六、TAVR和经皮冠脉介入治疗的问题
七、瓣中瓣
八、TAVR的发展现状和展望
TAVR的并发症
TAVR手术并发症的发生率较高，与手术效果和预后直接相关，有的并发症为致命性，后果严重。
1.瓣膜反流
TAVR术后出现的瓣膜反流须评估反流的位置、反流的严重程度、引起反流的原因、以及反流对患者容量负荷的影响。TAVR术后的瓣膜反流分为中央性反流和瓣周漏，大多为轻到中度，对血流动力学影响显著的重度反流较少见。由于导丝通过瓣膜会显著影响瓣叶的开放，因此，中央性反流须在导丝撤出瓣膜后再行超声评价。中央性反流多与瓣膜释放不当或瓣膜尺寸不合适，致瓣叶不能正常启闭有关。瓣膜的装载过程中瓣膜损伤，也会导致瓣膜置入后的中央性反流。显著的中央性反流应考虑再次置入一瓣膜（瓣中瓣）。大部分接受TAVR术的患者（85%）术后即刻都会有极少量或少量瓣周漏，术后1年时仍有近80%的患者存在少量瓣周漏，而并无加重。瓣周漏原因多为瓣膜扩张不充分，或瓣环钙化严重，特别是不规则的偏心型钙化，从而影响瓣膜装置的准确定位和瓣膜释放后的密闭性能。对于这部分患者，在瓣膜置入前，尤其是对于自膨胀瓣膜支架，用球囊行充分预扩张是必要的。自膨式瓣膜支架有逐渐扩张的特性，瓣周反流程度相对较轻，而受钙化瓣叶弹性回缩的影响，瓣周反流也可能会加重（20,32）。此外，瓣膜尺寸不当、左室流出道（LVOT）与主动脉成角过大、瓣膜在瓣环中置入位置过浅，也与术后发生瓣周漏有关。严重的瓣膜反流会增加左室容量负荷，急性的大量瓣周漏常需用球囊再次扩张。对于少数原瓣膜钙化严重的患者，为使支架扩张完全，瓣膜置入后需要用原球囊反复多次扩张，或用稍大尺寸球囊行后扩张（9）。研究表明，TAVR术后出现的瓣膜反流预后不良，患者的院内死亡率和30天到1年的死亡率均明显增加（27,33-35）。
2.瓣环断裂、心室穿孔及血管并发症
瓣环断裂较少见，但后果具灾难性，死亡率高。多与主动脉或瓣环钙化严重、窦管交界区和瓣环尺寸过小或球囊的过度扩张有关。一旦发生常须心包引流、自体血液回输及紧急开胸手术。穿孔为非心尖途径时的罕见并发症，包括心室和血管路径（如髂动脉）的穿孔。心室穿孔后果严重，需紧急心包引流、自体血液回输，必要时手术修补。TAVR相关的严重血管并发症发生率为4%~34%，术后30天死亡率增加2~3倍（36,37）。大血管穿孔少见，有的须置入覆膜支架。经心尖入路并发症的发生率低于经血管入路，但一旦出现后果严重，如出血、假性动脉瘤形成甚至破裂，出现血流动力学不稳定时须紧急体外循环支持（38）。
瓣环断裂和穿孔重在预防。术前应对血管路径、主动脉根部和左室结构充分评估，合理选择穿刺入路，血管闭合装置的使用要熟练，必要时由外科切皮、分离皮下组织后再行穿刺，鞘管拔除后缝合止血。术中仔细调整导丝位置，使用带软头的硬导丝，能有效避免这一严重并发症（39,40）。
3.休克及低心排
严重AS患者多有左室肥厚，心肌顺应性差，易发生心肌缺血。麻醉、快速心室起搏、短期内容量负荷显著变化等因素使患者在术中或瓣膜释放后易发生休克和低心排。因此术中和术后需严密监测血压，必要时应用正性肌力药物。对合并严重左室肥厚、左室容积缩小的患者，正性肌力药可能会使病情恶化，可考虑使用β受体阻滞剂及有效扩容。选择适当的通气模式，降低肺动脉压有时有效。对于低射血分数、冠脉严重病变和肺动脉高压的患者，术中体外循环或使用主动脉内球囊反搏（intra-aorticballonpump,IABP）能实现大多数患者的平稳过度（9,27）。
4.冠脉阻塞
冠脉阻塞发生在约1%的TAVR患者，是一潜在的严重并发症，术中因全身麻醉，可能不易及时发现，患者有猝死可能（41,42）。冠脉阻塞的原因有：主动脉根部较小或瓣膜位置不佳致瓣膜骨架结构阻塞冠脉开口；脱落的钙化斑块、血栓或空气导致的冠脉栓塞；原瓣叶组织感染致冠脉开口受累（43,44）。冠脉阻塞的患者术后会有心肌标志物增高和心电图（ECG）新发缺血，诊断依赖于CT、冠脉造影、冠脉内超声，甚至外科开胸探查。如果发现及时，通常介入的办法就能解决。
5.急性肾损害
TAVR术后急性肾损害的发生率约为12%~28%，术后死亡率增加4倍（45,46）。目前TAVR术后急性肾损伤分类多采取改良的RIFLE分类，一期：血肌酐水平较基线升高%~%，或升高≤0.3mg/dl；二期：血肌酐水平较基线升高%~%，或升高0.3mg/dl而0.5mg/dl，但绝对值小于4mg/dl；三期：血肌酐水平较基线升高≥%，或升高≥0.5mg/dl，或绝对值≥4mg/dl（47）。使用等渗对比剂，尽量减少对比剂用量，术中防止持续性低血压，保证一定的肾灌注，术后密切监测尿量及血肌酐水平，有益于减少并及时发现急性肾损害。
未完待续...
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