不久前，医院-心衰中心-中国医师协会-心力衰竭专业委员会的张健教授带来了题为“中欧心力衰竭指南——急性心衰的解读和比较”的精彩报告
AHF的概念和定义
[1]AHF指心衰症状和体征突然发作或短期内恶化加重，需要紧急住院治疗的、危及生命的紧急情况临床表现形式：[2]
75%——既往HF的恶化(HF-REF/HF-PEF)
23%——首次发作的HF
2-5%——难治/终末期
急性心力衰竭通常用来描述迅速发生的，或慢性心衰症状和体征的迅速恶化，同时伴有BNP的升高
注重AHF的病因和诱因：[1]
AHF的基本评估和监测对于发生AHF的患者首先要同时评估三个问题
1.是不是？患者是否患有HF？或有其他原因导致的症状或体征，如：慢性肺疾病、贫血、肾衰、肺栓塞？
2.急不急？如果患者是HF，是否症状来的突然，而需要紧急处置，如：心律失常或ACS？
3.重不重？是否危及患者生命的低氧血症和/或低血压，导致重要脏器低灌注（心、脑、肾）
完善入院临床评估和检查
[3]1.对于疑似AHF，首先根据呼吸困难程度、血流动力学状态及心律判断患者心肺功能状况，需记录：（1）呼吸困难严重度，包括呼吸频率、是否能仰卧、呼吸力度及缺氧程度（2）血压（舒张期及收缩期）（3）心律及心率（4）体温情况，是否存在低灌注征象（如四肢阙冷、脉压变窄或精神淡漠）2.继续评估患者是否存在充血，包括外周水肿情况、是否有啰音、静脉压是否升高等3.各种检查：（1）心电图（2）实验室检查（3）床旁胸部超声（4）胸部X线4.除非患者出现血流动力学不稳定状态，否则多数不需要起始超声心动检查，但需在后续检测中开展；最好可以经由专业超声人员完成5.尽量避免导尿术，因其所致的感染发生率高，且远期并发症多
[4]
[5]
实验室检查[3]1.检查BNP、NT-proBNP或MR-proANP以鉴别非心因性呼吸困难2.应立即完成下列检测：TnI/T、Cr和BUN、电解质、血糖和全血细胞计数3.疑似急性肺栓塞需D-二聚体检测5.不需常规动脉血气检查：大部分AHF病人TnI/T均可升高，但超过99%百分位，有助于排除ACS。肌钙TnI/T升高常预示着不良预后建议院内病人应每1-2天复查Cr和BUN、电解质钠尿肽。重症患者需要更频繁监测
急性左心衰竭的生物学标志物BNP/NT-proBNP：有助于急性心衰诊断和鉴别诊断（Ⅰ类，A级）诊断心衰的切点:BNPng/L或NT-proBNPng/L注意测定值与年龄、性别和体质量有关，老年、女性、肾功能不全时升高，肥胖者降低
BNP/NT-proBNP变化的原因[5]
其他蛋白标志物心肌损伤/坏死标志物：cTnT/cTnI可评价是否存在心肌损伤或坏死及其严重程度，其特异性和敏感性均较高。AMI时可升高3～5倍以上。重症有症状心衰往往存在心肌细胞坏死、肌原纤维不断崩解，血清中cTn水平可持续轻度升高，为AHF的危险分层提供信息，有助于评估其严重程度和预后（Ⅰ类，A级）
急性心力衰竭的治疗
治疗目的：
改善症状，保护器官，挽救生命
治疗目标：
①纠正缺O2
②维持BP和组织灌注
③降低PCWP→减轻肺水肿
④增加SV→改善动脉供血
治疗原则：
利尿、扩血管、强心、防治心律失常
急性心衰的治疗
[3]
临床评估：◆基础心血管疾病◆急性心衰发作的诱因◆病情严重程度和分级，并估计预后◆治疗的效果此种评估应多次和动态进行，以调整治疗方案急性心衰院前及早期治疗策略1.急性心衰患者均应尽早接受适宜的治疗
2.院前阶段的急性心衰患者（1）尽早开展无创监测，如：SaO2、BP、心电监测等（2）若患者氧饱和度＜90%，氧疗法应纳入常规治疗（3）给予呼吸困难患者无创通气（4）根据血压情况和/或充血程度决定是否给予药物治疗（5）尽快转诊至有完备心内科和/或CCU/ICU医院（6）早期行利钠肽检测3.急诊/CCU/ICU，需立即同时开展体检、诊断及治疗工作[5]
急性左心衰竭处理流程
[5]
急性心衰的药物治疗
[3][5]：◆氧疗：无创通气、有创通气SO%◆阿片类药物如：吗啡（Ⅱa类，C级）(伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁用)◆洋地黄类（Ⅱa类，C级）
1.使用血氧饱和仪检测（SpO2）
2.入院后评估患者血液酸碱度辅助SpO2检测
3.若SpO2＜90%，应考虑氧疗。根据需要FiO2可以提高到%；并根据SpO2调整
4.对于呼吸窘迫患者，应尽早无创通气，可减轻呼吸窘迫和气管插管的概率。在院前救治中使用CPAP模式的无创通气更为合适
5.医院途中仍存在呼吸窘迫病人应持续给与无创通气，推荐PS-PEEP模式早期应用静脉利尿剂及血管扩张剂[3][4][5]1.起始可给予20mg至40mg静脉呋塞米
2.若患者存在容量负荷，应根据患者急性心衰类型确定利尿药的剂量：（1）新发急性心衰或不需要维持利尿治疗的患者，呋塞米起始剂量40mg，静脉给药（2）接受慢性药物治疗的心衰患者，静推呋塞米起始剂量至少与口服药物剂量相当3.若患者收缩压正常或偏高（SBP≥mmHg），可以予静注血管扩张剂4.合并快室率房颤，可静脉应用强心苷类药物控制心室率5.β受体阻滞剂也是合并房颤时室率控制的一线推荐用药ESC、
ACCF/ACC、
中国
使用血管扩张活性药物的推荐于中国趋同
[5]
血管扩张药物
rh-BNP（新活素）-药理效果AHF时慎用的药物
[3]1.不推荐将阿片类药物作为急性心衰常规用药2.仅有少数急性心衰患者（不含心源性休克）需要拟交感神经药物或血管加压药物，此类情况多为输液充分的情况下仍然存在顽固性低灌注3.指南指出，对于SBP＞mmHg的病人，没有指征使用缩血管药物；或者当低心排改善以后，拟交感活性药物就应停用
AVPandCHFProgression
24小时尿量、摄水量变化服药第1至7天，托伐普坦组24小时尿量较基线均有明显增加，变化量均值范围为.66～.96ml，以第1天增加为最多；安慰剂组则较基线无明显变化，变化量均值范围为-.78～29.51ml，第7天降低略多。服药第1至7天，托伐普坦组24小时摄水量较基线均有明显增加，变化量均值范围为.54～.92ml，以第2天增加为最多；安慰剂组则较基线均略有降低，变化量均值范围为-.60～-8.56ml，以第7天降低为最多。末次服药后体重与基线比较的变化率（%）末次服药后体重与基线比较的变化率，托伐普坦组为-2.%，安慰剂组为-0.%，组间差异有统计学意义（p=0.）。
UNLOAD研究：超滤减少再住院44%，减少看急诊52%
心衰超滤治疗
★中国第一台，国内独家★自主知识产权★学术界鼎力支持★卓越疗效源于循证★ACC/AHA指南推荐
超滤前后呼吸困难比较
超滤前后呼吸困难比较
正性肌力药物应用指征和作用机制：此类药物适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压（≤85mmHg）或CO降低伴有循环淤血的患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血流供应◆多巴胺（Ⅱa类，C级）：小剂量有选择性扩张肾动脉、利尿作用；大剂量有正性肌力和血管收缩作用◆多巴酚丁胺（Ⅱa类，C级）：短期应用可增加心输出量，改善外周灌注，缓解症状；连续静脉应用增加死亡风险◆磷酸二酯酶抑制剂（Ⅱb类，C级）：常见不良反应有低血压和心律失常。有增加死亡率的风险◆左西孟旦（悦文、海合天欣，Ⅱa类，B级）：是一种钙增敏剂，可改善急性心衰患者临床症状、改善预后作用不劣于多巴酚丁胺，可显著降低BNP水平
左西孟旦(悦文)治疗ACHFⅡ期临床试验其他情况的药物治疗如肾上腺素、去甲肾上腺素等，多用于尽管应用了正性肌力药物，仍出现心原性休克，或合并显著低血压状态时建议用于深静脉血栓和肺栓塞发生风险较高，且无抗凝治疗禁忌证者改善预后的药物HF-REF患者出现失代偿和心衰恶化，如无血液动力学不稳定或禁忌证，可继续原有的GDMT治疗
心源性休克
?临床定义是HF导致的终末器官低灌注状态◆明显而持续(30min)的低血压SBP80-90mmHg或MSBP降低≥30mmHg◆心指数2.0-2.2L/min/M2(有支持)时或1.8L/min/M2(无支持)◆心脏充盈压适当或增高,如：LV舒张末压18mmHg，RV舒张末压10-15mmHg◆肺毛细血管楔压正常或升高(15mmHg)◆末梢湿冷、尿量减少、神智变化等症状(谱样)心源性休克诊疗要点
[3]1.心源性休克定义为尽管积极补液，但仍存在低血压（SBP＜90mmHg）及低灌注的表现2.对于疑似心源性休克的患者，应立即进行心电图及心脏超声检查3.需动脉导管有创监测4.监测心源性休克患者血流动力学状态的最佳方式尚无定论，包括肺动脉导管5.如果患者无容量负荷，推荐溶液冲击作为一线疗法6.可使用多巴酚丁胺增加心输出量，可考虑左西孟坦，尤适用于口服β受体阻滞剂的慢性心衰患者7.在收缩压难以维持的情况下，可早期使用血管活性药，去甲肾上腺素优于多巴胺8.及时转诊至专科机构9.不推荐给予主动脉球囊扩张10.难治性心源性休克可考虑短期机械循环支持，但需综合考虑患者年龄、合并症及神经系统情况；且暂不确定何种机械循环更优
急性心衰的非药物治疗
?主动脉内球囊反搏（IABP）可有效改善心肌灌注，又降低心肌耗氧量和增加CO的治疗手段IABP的适应证（Ⅰ类、B级）◆急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性休克，且不能由药物治疗纠正◆伴血流动力学障碍的严重冠心病（如急性心肌梗死伴机械并发症）◆心肌缺血或急性重症心肌炎伴顽固性肺水肿◆作为左心室辅助装置（LVAD）或心脏移植前的过渡治疗
急性心衰的机械通气：1.心跳呼吸骤停而进行心肺复苏2.合并Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭：◆无创呼吸机辅助通气（Ⅱa类，B级）推荐用于经常规吸氧和药物治疗仍不能纠正的肺水肿合并呼吸衰竭，呼吸频率20次/分,能配合呼吸机通气的患者，但不建议用于收缩压＜85mmHg的患者。◆气道插管和人工机械通气：应用指征为心肺复苏时；严重呼吸衰竭者，尤其是出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒，并影响到意识状态的患者急性心衰的血液净化治疗：1.出现下列情况之一可以考虑采用超滤治疗：高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对利尿剂抵抗（Ⅱa类，B级）2.肾功能进行性减退，血肌酐umol/L或符合急性血液透析指征的其他情况可行血液透析治疗新的进展：国产的FQ-16超滤设备，不需透析置换液，管道内残余血量少，操作简便，用于单纯液体潴留显著的患者
出院注意事项
[3]1.患者临床状况会在入急诊后几小时发生显著变化，初始治疗临床反应是指导下一步措施的重要指标2.初始治疗临床反应良好的指标如下（可出院）：（1）患者主诉病情改善；（2）静息心率＜bpm；（3）无站立低血压；（4）尿量正常；（5）室内血氧饱和度＞95%；（6）无或中度肾功能恶化。3.急诊快速通道出院后应启动慢性疾病管理计划，一旦有失代偿征象立即治疗。4.新发AHF患者不能从急诊直接出院回家，需中间病房治疗
急性心衰稳定后的后续处理
?病情稳定后的监测：入院后至少第一个24小时要连续监测心率、心律血压和SaO2，之后也要经常监测。至少每天评估心衰相关症状（如呼吸困难），治疗的不良反应，以及评估容量超负荷相关症状?病情稳定后治疗：◆无基础疾病的急性心衰：在消除诱因后，并不需要心衰的相关治疗，今后应避免诱发急性心衰，如出现各种诱因要及早和积极控制◆伴基础疾病的急性心衰：应针对原发疾病进行积极有效的治疗、康复和预防◆原有慢性心衰类型：处理方案与慢性心衰相同
参考文献：★[1](ESC心衰指南中国心衰指南etc.)[2](ESC-AHF指南)
[3]ESC[4](中国心衰指南etc.)[5]ESC心衰指南
★专家简介
张健，医学博士，主任医师，教授，博士研究生导师。现任国家心血管病临床医学研究中心副主任，中医院心力衰竭中心主任。中国医师协会心力衰竭专业委员会主任委员、中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组副组长；中国病理生理学会心血管专业委员会理事和国际心脏研究会（ISHR）中国分会委员；北京医学会急诊医学分会副主任委员；海峡两岸医药卫生交流协会心血管病重症医学专委会副主任委员等。担任《中国循环杂志》常务编委以及《中华心血管病杂志》、《中华老年医学杂志》、《中国心血管病杂志》、《中西医结合杂志》、《中华临床医师杂志》等编委。
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