柯开富，主任医师，教授，博士生导师，医院神经内科科主任、神经病学教研室主任、神经病学研究所所长。
神经重症患者静脉血栓形成的预防
缺血性卒中重症患者的静脉血栓栓塞（VTE）预防
1.建议在所有急性缺血性卒中患者中尽快启动药物预防VTE。
2.活动受限的急性缺血性卒中患者，建议使用预防剂量的低分子肝素（LMWH）而不是普通肝素（UFH），并联合间歇性气压疗法（IPC）治疗。
3.进行去骨瓣减压术或血管内治疗的卒中患者，建议在外科手术或血管内治疗后立即予UFH、LMWH和/或IPC，但使用rTPA的患者应在24小时后进行预防。
颅内出血重症患者的VTE预防
1.推荐在入院伊始使用IPC和/或梯度压力弹力袜（GCS）预防VTE。
2.推荐血肿稳定和没有凝血功能障碍的VTE患者，在入院后48小时内，皮下注射预防性剂量的UFH或LMWH。
3.推荐与药物预防同时使用IPC等连续的机械性预防措施。
动脉瘤性蛛网膜下腔出血重症患者的VTE预防
1.除了那些动脉瘤破裂将接受外科手术的患者外，建议对aSAH的所有患者用普通肝素来预防VTE。
2.建议尽快将IPC作为住院的aSAH患者的VTE预防手段。
3.建议在动脉瘤外科或栓塞手术后24小时使用普通肝素作为预防VTE的方法。
创伤性脑损伤(TBI)重症患者的VTE预防
1.根据缺血性卒中及开颅术术后的证据，建议在TBI发生或在开颅术完成后24小时内使用IPC预防VTE。
2.建议TBI和ICH患者，在疾病发生的24-48小时内开始使用LMWH或UFH，开颅术后24小时后使用。
3.根据神经系统损伤如缺血性卒中的数据资料，建议应用机械性方法，比如IPC预防TBI患者VTE的发生。
脑肿瘤重症患者的VTE预防
大出血风险较低和缺乏出血性转化征象的脑肿瘤患者，推荐住院期间使用LMWH或UFH预防VTE。
脊髓损伤重症患者的VTE预防
1.脊髓损伤后的72小时内，VTE预防的启动越早越好。
2.不推荐单独使用机械性措施预防VTE。
3.一旦出血得到控制，推荐使用LMWH或调整剂量的UFH。
4.如果不能用LMWH或UFH预防VTE，建议使用IPC进行机械性预防。
神经肌肉疾病重症患者的VTE预防
1.推荐用预防性剂量的UFH（每日两次或三次）或LMWH或磺达肝素作为预防VTE的首选方法。
2.对于药物性预防措施有高出血风险的患者推荐IPC。
3.神经肌肉疾病患者推荐药物联合机械性预防措施（IPC）。
4.推荐对药物预防性治疗或IPC治疗都不耐受的患者只用GCS。
5.推荐对于住院急性期或是直到能下床走路前连续使用一段时间的VTE预防措施。
颅内血管内治疗的重症患者的VTE预防
1.因卒中或其他神经系统损伤而导致的偏瘫患者，在APTT检测后，推荐在24h内启用药物性预防措施如UFH或机械性VTE预防措施如IPC或CS。如果进行了rtPA或其他溶栓药物治疗，谨慎建议至少在溶栓24h后进行药物性预防。
2.择期手术的患者可能不需要早期LMWH或UFH，但有可能从早期下床活动，和/或机械性预防措施如IPC或CS中获益。
神经重症患者肺栓塞的治疗
亚段肺栓塞是否抗凝
1.亚段PE（未累及更近端肺动脉）、无腿部近端深静脉血栓（DVT）患者，如VTE复发风险低，建议临床监测，优于抗凝治疗。
2.如VTE复发风险高者，建议抗凝，优于临床监测。
肺栓塞的系统性溶栓治疗
1.伴有低血压（如收缩压90mmHg）的急性肺栓塞患者，出血风险不高时，建议系统性溶栓治疗，优于不给予系统性溶栓。
2.对于大多数不伴有低血压的急性肺栓塞患者，不建议系统性溶栓治疗。
3.开始抗凝治疗后病情加重的急性PE患者，如未发生低血压且出血危险低，建议系统性溶栓治疗，优于不给予系统性溶栓。
出血风险评估——HAS-BLED出血危险评分
肺栓塞的系统性溶栓治疗——禁忌症
在应用尿激酶、链激酶溶栓前应停用普通肝素，用rtPA可继续使用普通肝素。在溶栓开始时，既往应用低分子肝素或磺达肝葵钠的患者，应在停止低分子肝素钠12小时后，或停止使用低分子肝素或磺达肝葵钠24小时后再使用普通肝素。考虑到溶栓治疗的出血风险及其可能终止或逆转肝素抗凝效果，溶栓治疗结束后继续使用普通肝素几个小时，再使用低分子肝素或磺达肝葵钠可能更为合理。
抗凝治疗
长期（首选3个月）和延长（未设定停药日期）的抗凝选择：
1.对于近端深静脉血栓形成（DVT）或肺栓塞（PE）患者，推荐长期（3个月）抗凝治疗。2.腿部DVT或PE且无癌症的患者，长期（3个月）抗凝治疗，推荐达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班，优于维生素K拮抗剂（VKA）。腿部DVT或PE且无癌症的患者，未接受达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班治疗者，建议维生素K拮抗剂，优于低分子肝素（LMWH）。3.腿部DVT或PE且合并癌症（“癌症相关血栓”）的患者，长期（3个月）抗凝治疗推荐低分子肝素，优于VKA、达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班。备注：达比加群和依度沙班给药之前需给予初始胃肠外抗凝，利伐沙班和阿哌沙班给药前无需胃肠外抗凝，初始胃肠外抗凝与VKA治疗应有重叠。4.对于接受延长治疗的腿部DVT或PE患者，我们认为没有必要在3个月后换用抗凝药物。备注：如果患者情况发生改变或者在长期或延长治疗期间偏好发生改变，换用其它抗凝药物是适当的。
抗凝治疗时间：
1.对于由手术所引起的腿部近端DVT或PE患者，推荐抗凝治疗3个月，优于（i）治疗时间较短，（ⅱ）更长的确定期限（例如：6、12或24个月），或（iii）延长治疗（未设定停药日期）。
2.对于一过性非手术风险因素所引起的腿部近端DVT或PE患者，推荐抗凝治疗3个月，优于（i）治疗时间较短和（ⅱ）更长的确定期限（例如：6、12或24个月）。出血风险为低度或中度时，抗凝治疗3个月优于延长治疗；出血风险高者，抗凝治疗3个月优于延长治疗。备注：所有接受延长抗凝治疗的患者，应定期（例如每年一次）重新评估是否需继续治疗。
3.对于因手术或一过性非手术风险因素所引起的腿部孤立性远端DVT或PE患者，推荐抗凝3个月，优于治疗时间短于3个月，优于更长的确定期限（如6、12或24个月）个月，优于延长治疗（未设定停药日期）。
4.对于无诱因的腿部DVT（孤立性远端或近端DVT）或PE患者，推荐抗凝治疗至少3个月，优于治疗时间短于3个月；建议抗凝治疗3个月，优于更长的确定期限（如6、12或24个月）
5.对于无诱因的首次静脉血栓栓塞近端DVT或PE患者，如果伴有低度或中度出血风险（见正文），建议延长抗凝治疗（未设定停药日期），优于抗凝治疗3个月；如果伴有高度出血风险，推荐抗凝治疗3个月，优于延长抗凝。
备注：患者性别以及停用抗凝治疗1个月后测得的D-二聚体水平可能会影响治疗决策即停止抗凝治疗或进行延长抗凝治疗（见正文）。所有接受延长抗凝治疗的患者，应定期（例如每年一次）重新评估是否需继续治疗。
6.对于无诱因的第二次静脉血栓栓塞症患者，如果伴有低度出血风险，建议延长抗凝治疗（未设定停药日期），优于抗凝治疗3个月；如果伴有中度出血风险，建议延长抗凝治疗（未设定停药日期），优于抗凝治疗3个月；如果伴有高度出血风险，推荐抗凝治疗3个月，优于延长抗凝（未设定停药日期）。
7.对于腿部DVT或PE并有活动期癌症（“癌症相关血栓”）患者，无出血高风险者，建议延长抗凝治疗（未设定停药日期），优于抗凝治疗3个月；有出血高风险者，建议延长抗凝治疗（未设定停药日期），优于抗凝治疗3个月。
阿司匹林用于静脉血栓栓塞的延长治疗：
对于无诱因的近端DVT或PE患者，停用抗凝治疗且没有阿司匹林禁忌症时，建议使用阿司匹林预防VTE复发，优于不使用阿司匹林。
备注：由于阿司匹林预防VTE复发的疗效远不及抗凝药物，对于想接受延长抗凝治疗的患者，不推荐阿司匹林作为抗凝药物的合理替代。但是，如果患者决定停用抗凝药物，预防复发性VTE是使用阿司匹林的获益之一，需要与阿司匹林的出血风险和使用不便进行权衡。患者停止抗凝治疗时，应重新评估是否使用阿司匹林，因为开始使用抗凝药物之前可能已经停用了阿司匹林。
下腔静脉滤器联合抗凝治疗在急性深静脉血栓或肺栓塞中的作用：
对于接受抗凝治疗的急性DVT或PE患者，不建议使用下腔静脉滤器。
经导管的血栓清除术
经导管血栓清除用于肺栓塞的初始治疗：
1.对于接受溶栓药物治疗的急性PE患者，建议通过外周静脉给予溶栓治疗，优于导管直接溶栓（CDT）。备注：对于全身溶栓治疗出血风险较高的患者，如果有实施CDT的专业人员和所需资源，很可能选择CDT而非全身溶栓治疗。
2.伴有低血压的PE患者，如果(i)出血风险高，（ii）全身溶栓失败，或（iii）可能在全身溶栓治疗起效前（如数小时内）因休克导致死亡，在有相应的专业人员和资源时，建议导管辅助血栓清除，优于不进行上述干预。备注：导管辅助血栓清除指的是机械干预，伴或不伴导管直接溶栓。
肺血栓动脉内膜切除术治疗慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）
对于由经验丰富的血栓动脉内膜切除治疗团队确定的CTEPH患者，建议进行血栓动脉内膜切除术，优于不进行肺血栓动脉内膜切除术。
备注：CTEPH患者应该由肺动脉高压专业治疗团队进行评价。肺血栓动脉内膜切除术往往可以拯救生命。不适合接受肺血栓动脉内膜切除术的CTEPH患者可能受益于降低肺动脉压的机械和药物干预措施。
综上，神经重症患者是VTE高风险者。预防方面，根据原发病不同有不同的个体化预防推荐；大部分患者首推抗凝疗程3个月，优于更长时间或无限期抗凝；抗凝药物选择：新型口服抗凝剂VKALMWH。治疗方面，有血流动力学障碍的临床表现，出血风险不高时，建议系统性溶栓治疗；有血流动力学障碍的临床表现，同时有高出血风险时，可考虑经皮导管溶栓术代替系统性溶栓治疗。
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