特殊病例2：疑难消化道出血
两公分的距离
两次开腹的代价
患者：男性,43岁,公司职员,因“间断暗红色血便1个月,伴失血性休克”就诊。
医院行胃肠镜检查,提示慢性胃炎升结肠多发憩室。胶囊内镜及小肠CT三维重建结果为阴性。实验室检查提示血红蛋白60g/L余无特殊。
年11月23日第一次行经口小肠镜检查:经口进镜约至回肠上段距幽门约cm处可见黏膜下小动脉搏动黏膜表面光滑未见活动性出血(视频3-9-1.10点钟方向);再次观察找不到明确动脉搏动点,可疑动脉搏动处周围局部注射聚桂醇治疗,以钛夹进行标记(视频3-9-2)。
年11月27日第一次行经肛小肠镜检查:经肛进镜至回肠距回盲瓣约80cm处，见双腔样结构,其中一腔为憩室开口,未见活动性出血;继续进镜至cm处,可见钛夹标记(图3-9-4)。
图3-9-4第一次经肛小肠镜见回肠憩室
该患者考虑为Meckel憩室出血,在腹腔镜下行Meckel憩室切除术。术后3个月患者再发消化道出血,于年2月7日、年2月13日分别复查经口及经肛小肠镜,未见出血病灶,住院期间未再出血。
年7月再发出血,医院考虑为结肠憩室出血可能,行腹腔镜右半结肠切除术。
年12月再次出现解大量暗红色血便,并伴失血性休克,医院行DSA检查，提示空肠上段出血,并行动脉栓塞治疗但患者仍有消化道出血,急救车从外地送至我院。于我院行DSA检查，提示约34组小肠处有血管畸形并活动性出血(图3-9-5)。
图3-9-5DSA检查提示约34组小肠处有血管畸形并活动性出血
急诊第三次行经口小肠镜检查:空肠上段见多发糜烂及溃疡、少量渗血--考虑为栓塞后缺血性改变:进镜至距幽门约cm处见原标记钛夹其旁可见红色血栓头并搏动性出血(图3-9-6视频3-9-3)镜下用金属夹夹闭血管后出血停止局部聚桂醇注射治疗(视频3-9-4)。
患者于年12月接受小肠镜下治疗后，随访至今共12个月,未再次出现消化道出血，血红蛋白恢复至正常水平。
小肠出血相对于上消化道和下消化道出血而言检查困难、诊断率低、漏诊率高,病因不明、部位不明,因而治疗较被动,外科医师探查的顾虑重重;急性小肠出血的死亡风险更高。小肠血管性出血最常见,也最难确诊,必须要抓到现行,方可确证其为出血责任病灶,活动性出血时行急诊小肠镜检查及提高小肠镜检查质量值得重视。(孙涛)
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本文来自《小肠疾病内镜诊治》
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