医院和遵医院心内科
徐敏主任医师
Case32(4)
第4场讨论
、上次讨论的问题：
（）诊断——有无新的意见：急性心肌梗死（STEMI）——为何冠状动脉为非闭塞性病变？且ECG的演变也不够典型。血栓自溶再通？冠脉痉挛？难以证实。
（2）对胸痛原因有无进一步分析和思考：其他导致高危胸痛的疾病——主动脉夹层？肺栓塞？
（3）进一步处理：肺动脉CTA（图3-5）：
图3
图4
图5
以上图3-5显示为：双侧多发性急性肺动脉栓塞。
2、最后确诊：
经肺动脉CTA证实：双侧多发性急性肺动脉栓塞
3、右心房内“不速之客”：
图6
图6、7提示：右房内占位？
图7
4、点评：
心脏内占位性病变主要以肿瘤、血栓为主。
（）心脏肿瘤分为原发性及继发性肿瘤，原发性肿瘤有一半以上为黏液瘤，另有３０％以上为血管肉瘤；继发的多为转移性肿瘤，其中以良性肿瘤为主，约占75%，可发生于任何年龄。继发性心脏肿瘤比较常见，为原发性的20-40倍。（2）粘液瘤可发生于心腔的任何部位，以左心房最多，其次是右心房、右心室和左心室。
（3）粘液瘤和血栓彩超鉴别要点：黏液瘤多为低回声,有蒂连于心内壁,活动度大;血栓多为较强回声,一般无蒂,活动度低。
该例右心房内占位病变究竟是粘液瘤还是血栓？
CTA：影象（图8、9和0）表现符合右心房内多发性血栓：
图8
图9
图0
（4）血栓的形成显然与心房颤动、而又未抗凝治疗有关。如果存在卵圆孔未闭、或卵圆孔发育不全，特别当急性肺栓塞导致右心室-右心房压力升高时，同时右心房内血栓还可经未闭或发育不全的卵圆孔进入左心房而发生体循环栓塞（反常栓塞）。
5、最后诊断：
（）急性肺栓塞
（2）心房颤动
（3）右房内血栓形成
（4）左下肢静脉血栓形成
6、治疗与转归：
按照指南的危险分层，该例无休克和低血压，不属于高危（下图）：
而属于或接近中-高危（下图）：
考虑到左右肺动脉及其大分支内均有多发性血栓，伴有明显临床表现，属于或接近中-高危，给予再灌注治疗是合适的，经导管溶栓和血栓抽吸治疗后，肺动脉内血栓基本消失（图像暂缺），术后继续抗凝治疗，症状逐渐消失，获得了满意的近期效果和预后。
常用的溶栓剂和方案：
作者徐敏主任医师简介
徐敏，医院和遵医院心内科副主任、主任医师、党支部书记，医学硕士学位。
任贵州省康复医学会心血管康复委员会委员，贵州省中西医结合学会心血管分会委员。
长期从事心血管病学临床工作，有丰富的临床经验。参与完成国家级“十二五”重大专项科研课题2项；参与完成省级科研项目3项。发表和参与发表学术论文多篇。
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