湖北保险律师赵春琼医疗意外属于意外伤害

  

  于莉,女,年5月7日出生,年9月19日投保《平安鸿盛终身寿险》,交费年限30年,保险金额元,年缴保险费元。

  年11月5日下午15时,在某美容诊所行左额部0.5×0.7cm凹陷充填时突感头痛、呕吐、左眼视物不清。

  于莉的病历记载如下:

  年11月5日15时20分,左额美容手术,注射英捷尔法勒时,突发性头痛。呕吐,视物不清。PE:注射部位软组织稍肿,皮肤色青紫,左眼稍肿胀,睁眼无力,双侧瞳孔等大,对光反射存在,动眼检查,无特殊发现。

  年11月5日15时40分,PE:左眼对光反射欠佳,瞳孔5mm,右眼正常。

  年11月5日15时50分,PE:左眼对光反射消失。

  年11月6日PE:左眼无光感,左眼角膜透明,前房(-),瞳孔散大,对光反射消失,左眼底视盘水肿,视网膜水肿,动静脉血管闭塞。诊断:左眼视网膜中央动脉栓塞,视网膜坏死。

  年12月27日PE:左眼结膜不充血,角膜透明,前房清,瞳孔散大,约5mm,形圆,直接对光反射消失,间接对光反射迟钝,晶体透明。眼底:视盘苍白,盘周大面积视网膜脉络膜萎缩。大部分视网膜动脉萎缩,余纤细明显,静脉部分呈节段式串珠状,余部极纤细式全闭塞,视网膜色淡,可见陈旧性渗出,黄斑中心反射消失。

  年5月10日,市医疗事故鉴定委员会的鉴定结论:美容诊所在于莉美容手术过程中无医疗过失行为,不构成医疗事故,于莉左眼失明属于医疗意外。

  

  年7月17日,保险公司按《平安鸿盛终身寿险(分红型)条款》计算给付于莉意外残疾保险金元。自批改之日起被保险人于莉的平安鸿盛终身寿险(分红型)有效保险金金额经核减为:人民币元,其它不变。

  

  一般意外伤害保险条款中没有将医疗中出现的并发症、后遗症等作为免责条款,首先被保险人于莉在美容手术中发生左眼失明意外事件排除在责任免除条款之内。但是于莉左眼失明是否属于保险责任范围,从于莉左眼失明的原因中分析是否属于意外伤害。意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件,如果于莉左眼失明符合意外伤害所规定的四个要件,则属于意外伤害保险的责任范围。

  于莉左眼失明是由左眼视网膜中央动脉栓塞造成的,虽然不能直接查明栓子的性质,但是从于莉左眼失明的过程分析,完全可以推断于莉左眼视网膜中央动脉栓塞是由在额部注射英捷尔法勒所致。因此,于莉左眼失明是外来原因造成,符合意外伤害的“外来的”要件。

  于莉的美容手术仅是额部充填注射,手术简单,时间短暂。于莉左眼失明的过程也极短,并且病情逐渐加重,下午15时手术中立即出现左眼视物不清,15时20分左眼对光反射存在,15时40分左眼对光反射欠佳,15时50分左眼对光反射消失。于莉左眼致盲原因和结果出现均非常短暂,前后不足1个小时,完全符合意外伤害的“突发的”要件。

  于莉左眼失明的发生绝非由被保险人于莉的意志所决定,被保险人于莉也不期望其左眼失明的发生,可以判断于莉左眼失明属于意外伤害“非本意的”要件。

  视网膜中央动脉栓塞的原因有两个方面,一是血管本身的病变,血管粥样硬化、糖尿病引起的血管病变等;另一是栓子栓塞。于莉的左眼视网膜中央动脉栓塞是有栓子栓塞所致。栓子的来源也有两个大方面,一是自身的,如其它部位血管粥样硬化癍块脱落;另一是体外的。从于莉发病过程分析,可以推断于莉左眼视网膜中央动脉栓塞的栓子应当为英捷尔法勒,而不是由于注射英捷尔法勒所致的其它物质的栓塞。由此可以看出,于莉左眼失明属于意外伤害“非疾病的”要件。

  通过上述对于莉左眼失明是否构成意外伤害要件的分析,于莉左眼失明属于意外伤害,保险公司给付意外残疾保险金是妥当的。对医疗中发生的人体损害是否属于意外伤害,应当具体问题具体分析,不能笼统地作出哪一类属于意外伤害、哪一类不属于意外伤害。

  

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  赵春琼律师系湖北七君律师事务所专职律师。拥有丰富的专业知识和实际工作经验,具有较强的表达和沟通能力,有较好的团队精神,恪守律师职业道德和执业纪律,以维护当事人的合法权益为首任,依法办案。

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