病例介绍
患者，男，70岁，农民，因突发性意识不清11h入院。患者入院前11h劳作时突然出现意识障碍，跌倒，医院，头部MRI示双侧额顶叶梗死，予抗凝和营养神经等治疗，症状无改善。为进一步诊疗，转入我院。患者有高血压病史1年，未规律用药，余既往史、个人史及家族史无特殊。
体格检查：体温36.7℃，脉搏93次/min，呼吸20次/min，血压/65mmHg，呈浅昏迷，双侧瞳孔等大、等圆，直径约为2.50mm，对光反射迟钝；双侧额纹、鼻唇沟对称；四肢肌力0级、肌张力2级，疼痛刺激无躲避，双下肢Babinski征阳性，脑膜刺激征阴性。NIHSS评分26分。实验室检查：白细胞计数12.24×/L，中性粒细胞比例0.75；血清红细胞沉降率22mm/h，C-反应蛋白为17.20mg/L，脑钠肽.56pg/ml，同型半胱氨酸15.28μmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.78mmol/L，D-二聚体48.90μg/ml，尿便常规、肝肾功能及其他生化检查均在正常范围，乙型、丙型和戊型肝炎病毒，梅毒螺旋体(TP)和人类免疫缺陷病毒(HIV)均呈阴性。
头部MRI示：脑组织多发急性梗死灶(主要为前循环供血区)，双侧白质散在小梗死灶(图1)。
图l头部MRI检查所见1a横断面DWI显示，双侧额叶内侧面、右侧额叶凸面皮质和皮质下片状高信号(箭头所示)1b横断面DWI显示．双侧额叶内侧面片状高信号(箭头所示)1c横断面DWI显示，双侧额叶内侧面、右侧颞叶、左侧尾状核头部和胼胝体压部片状高信号(箭头所示)
MRA示：双侧大脑前动脉闭塞(图2)。
图2MRA检查所见2a最大密度投影图显示，双侧大脑前动脉主干无明显流空影，远端血管分支少，管径纤细2b容积重建图显示，右侧大脑前动脉A1段变细，双侧大脑前动脉全程不清
入院诊断：
多发性脑梗死
双侧大脑前动脉闭塞
高血压
诊疗经过：予以降颅内压、抗凝、降脂、改善循环等治疗。患者因经济原因自行出院。出院时昏睡，强烈刺激可睁眼，双侧眼球向右凝视，右侧肢体肌张力2级、左侧1级，四肢疼痛刺激可见收缩，双下肢病理征呈阴性。2个月电话随访，患者可自主睁眼，无意识，完全性失语，四肢偶有不自主活动。
出院诊断：
多发性脑梗死
双侧大脑前动脉闭塞
高血压
讨论国内共报道14例双侧大脑前动脉闭塞患者，其中10例系动脉粥样硬化所致，主要危险因素包括高血压、糖尿病、既往短暂性脑缺血发作(TIA)和(或)脑卒中病史、吸烟；临床主要表现为高级运动皮质功能减退、表情淡漠、反应迟钝、嗜睡、上肢摸索动作或强握、肢体肌力差、小便失禁甚至二便失禁，亦可见发热；头部MRI显示额上回内侧或双侧额叶、胼胝体、旁中央小叶、扣带回扩散加权成像(DWI)高信号；数字减影血管造影术(DSA)显示，双侧大脑前动脉共干后局部狭窄，单侧大脑前动脉分双干后局部狭窄，双侧大脑前动脉粥样硬化斑块形成或闭塞。余4例非动脉粥样硬化病变患者经颅多普勒超声(TCD)显示微栓子脱落、非特异性动脉炎；经食管彩色超声显示主动脉弓溃疡斑块形成；DSA未见颅外血管异常。
大脑前动脉分布区梗死率最低，目前国内外尚未见双侧大脑前动脉供血区梗死率的报道。双侧大脑前动脉闭塞以双下肢或偏侧运动障碍最为多见，多伴二便、意识或高级皮质功能障碍，摸索动作、强握反射、步态不稳和发热等少见。上述症状多可用双侧大脑前动脉供血区功能障碍解释：(1)肢体运动障碍。与运动皮质区缺血有关。(2)二便障碍。与旁中央小叶受损、主动性缺失有关。(3)意识障碍或高级皮质功能障碍。可能与优势大脑半球额叶内侧面、胼胝体和扣带回受损有关。(4)摸索动作和强握反射。与对侧额上回后部近中央前回处损害有关。(5)发热。除感染相关外，多为额叶眶面病变致自主神经功能紊乱。(6)步态不稳。额叶性共济失调或额叶-脑桥-小脑束受损所致。病因统计发现，大动脉粥样硬化最为多见。而在国外双侧大脑前动脉梗死的报道中可见头颈部外伤、偏头痛、蛇毒中毒和垂体肿瘤等多种病因。国内报道中8例发病机制为较明确的动脉-动脉栓塞，多伴低灌注/栓子清除障碍混合型，其中1例中年脑卒中患者，经食道彩色超声发现主动脉弓斑块，而DSA未见异常，证实双侧大脑前动脉梗死由主动脉弓溃疡斑块脱落形成栓子所致。国内专家认为双侧大脑前动脉梗死与烟雾病(MMD)有关，但未见相关病例报道。DSA显示双侧大脑前动脉主干解剖学变异率约占10％，共干前血管病变尤其是动脉粥样硬化栓子脱落伴低灌注时易导致双侧大脑前动脉梗死。国内报道病例均无心脏病史，国外报道2例双侧大脑前动脉梗死患者伴心房颤动，推测其病因为心源性栓塞(CE)。
该患者未完成详尽的病因学检查，出院后随访，患者神志稍转清，偶有无意识自主睁眼，对外界反应差，四肢无主动活动，提示双侧大脑前动脉梗死较重，预后可能较相同程度的大脑中动脉或后循环梗死佳，尚待继续随访和对更多病例的临床观察。双侧大脑前动脉梗死临床症状与常见的急性脑梗死症状多有不同，如四肢突发无力呈进行性加重而非发病即达高峰、伴尿失禁或以单纯精神障碍起病，易误诊。因此，对于不典型症状应提高对少见类型脑血管病的警惕性。
文章选自中国现代神经疾病杂志
年6月第17卷第6期
中国卒中学会学术年会（CSA）暨天坛国际脑血管病会议（TISC)
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇