北京最大皮肤科医院 http://pf.39.net/bdfyy/tslf/180306/6084106.html前几天，一次看似平常的术前病例讨论，让我陷入了深深的沉思：现在的年轻医生基础这么弱吗？其实，那个病例也不是很复杂。外科的术前诊断为腹股沟疝气，准备为他实施腹腔镜疝修补术。除近八十的年龄特殊外，吸烟史70多年、多年高血压和心脏病。在术前的相关辅助检查中还发现，他的下肢有严重的静脉炎和静脉曲张。其中，有部分静脉已经有血栓存在。外加上常年吸烟导致血管破坏严重，他的动脉系统内也都发现了多量的斑块。外科觉得这个病人比较复杂，因此发起了全院会诊。为了能让科里年轻同事快速提高，每次会诊的时候，我都要求他们在旁边旁听。会诊过程中，外科还是一如既往地问我们麻醉科：能不能麻醉？为此，我再一次提醒他们：不是能不能麻的问题，而是手术后怎么办的问题。要知道，哪有不能麻的？即使是一头大象，也一样可以麻醉过去。关键是，如何更安全的手术，术后如何顺利康复的问题。换句话说，术中就那么两个小时，有什么过不去的。问题是，有些基础疾病不去重视、不去调整，说不准术后就找上来。到头来，轻则出院慢，重则危及生命。到那时，就不是手术成不成功的问题了。经过一番激烈的论战，大家终于把问题的焦点放在了如何维护病人血流动力学平稳以及防范术中卒中事件上了。因为从外科角度看，手术几乎不会对病人造成太大影响。按照老的说法，这妥妥就是一个小手术。然而，只有小手术，但却没有小麻醉。醉过去容易，醒过来可没那么简单。要想醒得好，就得把什么事都想到。对循环的掌控，麻醉医生可以手到拈来。但这个病例有一个特殊之处在于，动脉系统斑块连连，静脉系统血栓成串。过去的经验认为，血流动力学稳定是降低围术期脑卒中的重要手段，但是，仔细分析一下就可以知道，这可能是我们的一厢情愿。围术期脑卒中，既包括出血性卒中，又包括缺血性卒中。脑卒中指的是，由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一组疾病。大家想想看，大脑如果出现了问题，那后果一定是严重的：轻则残疾，重则危及生命。大家可以清晰地看出其中的问题所在，血流动力血只是宏观表现，而卒中是微观、局部的表现。当血压长时间处于较低的状态，才有可能对脑血管的供血产生影响。由于脑血管有自身血流调节机制，当平均动脉压在60~mmHg范围内变化时，脑血管可通过自身调节的机制使脑血流量保持恒定。也就是说，短时间内的影响是很难确定的。因此，我们麻醉科坚持的观点是，还是要从稳定斑块、较少血小板聚集以及防止深静脉血栓脱落、栓塞上多做工作。不要动不动，就拿血压说事儿。看到我和外科医生们的论战之后，科里年轻医生对我简直佩服得五体投地。甚至，有一个年轻医生问我：腿上的血栓，到底能不能把脑血管堵上？听到这话，恨不得抽他一耳光。我问他：谁教你的解剖？下肢的血液，不得回心经过肺脏才能流向大脑吗？哪个血栓能越过肺的毛细血管网？听到我声色俱厉地质问，年轻医生吓得怔在当场。好半天，旁边的同事推推我。这时我才反应过来，自己似乎有点过。毕竟，他才刚刚毕业。但我心里还是很不爽：想想我刚带着他们和外科论剑。如果不多掌握一些知识，怎么和人家论？怎么保证病人安全。看到我恨铁不成钢的样子，这个学生也到识趣。连声说：主任，我错了，回去，我一定多看书，抓紧把自己的短板补齐。虽然他这么说，但是我依然感到肩上的担子似乎更重了。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
