作者：李鸿政
来源：医学界呼吸频道
临床上常有因“晕厥”住进神经内科、因“胸痛”住进心血管内科的患者后来胸部CT发现大面积肺栓塞，才转来呼吸内科进一步处理。当然，呼吸科也有很多最开始诊断为“肺炎”的患者，由于治疗效果差，经胸部CT检查后才明确肺栓塞诊断。
别说其他科室，就是呼吸科自己也常有发生肺栓塞误诊的情况。当然，肺栓塞究竟是心血管内科疾病还是呼吸科疾病咱们不管，各大呼吸病学专着（比如《协和呼吸病学》及钟南山主编的《呼吸病学》）均把肺栓塞独自成章介绍。而心血管疾病的经典名着《BraunwaldsHeartDisease》、《HURSTSTHEHEART》也把肺栓塞纳入书中。
且不管是呼吸疾病年会，还是心血管疾病年会都会专门设有肺血管疾病专场。一时之间真不好说肺栓塞到底属于那个科，但别忘了《内科学》教材是把肺栓塞安插在呼吸系统疾病一篇来介绍的。究竟属于哪个科咱不谈，或者属于哪个科也根本不重要，关键是大家要提高对肺栓塞的诊断意识，只要想到了，就容易排除或诊断。否则，再典型的病例摆在眼前也会视而不见。
肺栓塞的临床表现确实非特异，而且变化较大，很多时候不容易与心血管方面疾病相鉴别。小的肺栓塞患者可能仅有短暂呼吸困难甚至没有明显症状，而大的肺栓塞则可顷刻间毙命。肺栓塞一旦诊断明确，紧跟着就是综合判断，做出合理的治疗策略。但问题是，我们诊断明确了吗？肺栓塞往往像活跃在夜空中的黑衣人一样，任哪个高手也拿不准他真面目，因为他黑布裹脸，且武功套路紧紧隐藏。
误诊一：肺炎当肺栓塞有咳嗽、呼吸困难、胸膜炎样疼痛不适等临床表现，尤其是合并发热时，我们往往第一个反应就是肺炎，胸片有时候也确实会有肺炎样表现，这时候一般也不会直接上胸部CT,D二聚体特异性差的离谱，高一点低一点一般也没引出注意，加上患者不一定有长期卧床、手术等病史，且血象可能轻微升高，压根还没想到是肺栓塞，毕竟肺栓塞的发病率跟肺炎相比简直就没得比，你前天收5个差不多的肺炎患者，昨天又收2个，今天又收一个，既然症状体征差不多（或许有差别，但很多时候没有认真查体），惯性思维所致，我们又会下肺炎的诊断。直到2、3天的抗生素下去疗效不满意，我们才会“咦”一声，如果这时候我们想的是“抗生素可能未覆盖致病菌”,那就得阿弥陀佛了，而如果我们想的是“经再次对病情评估，似乎不符合肺炎诊断”的话，那就善莫大焉。
典型肺炎会有受凉等病史，有相应肺部体征和全身感染迹象，咳脓性痰、寒战、高热、血象显着升高，最重要的是抗菌药物下去，如有效的话第二天患者就会竖起拇指给你点赞。而大多数时候，似乎肺炎不那么典型，这时候就需要我们经常留这样一个心眼：肺栓塞可能随处而在，只要你想到它，意识到高危因素，综合评估，你就可能一招把黑衣人面纱摘下来。
误诊二：急性冠脉综合征（ACS）有这样的胸痛病人，心电图肢体导联出现ST-T改变，广泛T波导致，血清CK、CK-MB升高，毫无疑问，我们会初步考虑是ACS,患者含服硝酸甘油症状不缓解，我们更加倾向心梗可能。似乎有典型症状，心电图有改变，心肌酶谱也支持，考虑冠心病的诊断几无错漏，尤其是患者本身就有高血压、冠心病病史的时候。虽然《内科学》在讲两者鉴别的时候，说“冠脉早已可见冠脉粥样硬化，管腔阻塞证据”,可以就此鉴别。但别忘了，这时候我们已经在进行造影了，我们走偏了一大步，但很多时候这一步似乎又不能避免，医院大医生都有这样的遭遇。
有一个值得指出的是：心肌梗死的心电图有特征性的动态演变过程。动态观察心电图非常重要。但同时前辈们又指出：有时候心梗和肺栓塞可同时存在。这就更加棘手了。
反正，据统计有20%肺栓塞患者会有胸痛表现，最重要是与心梗鉴别，一旦要开始进行诊断心梗的程序，也要同时启动排除肺栓塞的步伐，更要注意二者可能同时存在。胸痛的话，除了考虑肺栓塞、心梗，主动脉夹层动脉瘤也是要同时排除的，因为这些疾病一旦误诊可能遗憾终身，所以要常规排除，最起码要想得到。主动脉夹层患者的胸痛相对特异，刀割样或撕裂样，较剧烈。
误诊三：晕厥急性肺栓塞如果发生晕厥常被误诊为脑血管以外、心律失常甚至血管神经性晕厥等疾病，当然，对于晕厥患者，我们首要排除脑血管以外和恶性心律失常是正确的，但别忘了，黑衣人的武功套路太杂，不能见“八卦掌”就断定为八卦门的，也不能见“金刚指”就认定是少林的，看到人家有“梯云纵”就认为是武当的，我们医务人员在跟疾病作斗争的这个武林，比小说的武林要复杂得多。
如果是心源性晕厥则多有心脏病史，晕厥发生突然，发作时心电图（如果有的话）呈心动过缓、心室扑动或室颤甚至停搏等。而如果是脑血管以外，患者多为高龄，且有高血压病史，仔细查体会有中风表现（比如鼻唇沟、额纹、肌力等改变）。而如果是血管神经性晕厥，则多为体质瘦弱女性，多有诱因及前驱症状（比如恶心），容易在炎热拥挤的环境疲劳下发生。
肺栓塞临床表现缺乏特异性，在没有胸部CT等明确诊断辅助检查前，容易与他病混淆，需要额外注意，比如自发性气胸、心肌炎、肋软骨炎、甲亢、支气管哮喘、癫痫等，首要原则是：只要想得到，就成功了一半。
总结：肺栓塞的诊断比较困难，笔者经验虽不丰富，但可借前人肩膀往下看，多少有收获。在诊断过程中要重视发生肺栓塞的可能情况：1）注意肺栓塞的危险因素：比如外科手术、分娩、骨折、长期卧床、肿瘤、心脏病（尤其合并房颤）、肥胖及下肢深静脉炎等，出现下肢无力、静脉曲张、不对称下肢水肿；2）警惕原有疾病突然恶化，不能解释的呼吸困难的加重、胸痛、咯血、发绀、心律失常、休克、昏厥、发作性或进行性充血性心衰、COPD恶化、手术后肺炎或急性胸膜炎等；3）不能解释的低热、血沉加快、发绀、黄疸；4）心衰时对洋地黄制剂反应不好；5）胸片有圆形或楔形阴影，原因不明的肺动脉高压及右室肥大。
再一次借用阜外某位教授的名言：肺栓塞，只要你想得到，就成功了一半。
参考文献：
1.钟南山、刘又宁，《呼吸病学》第二版；
2.蔡柏蔷、李龙芸，《协和呼吸病学》第二版；
3.葛均波，《内科学》第八版。
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