近日，医大二院举行第十六期全院多学科疑难病例讨论，本次病例由急诊ICU提供,主要是对一例妊娠期急性脂肪肝（AFLP）的诊治思路进行讨论。
急诊ICU科陈兵主任主持讨论活动。
病例介绍
首先，张璐医生详细介绍了病历和患者的诊治过程：患者李某主因“孕35+4周，牙龈出血4天，发现胎死宫内1天”收入产科。术前外院及本院化验提示凝血功能紊乱。急查腹部彩超提示脂肪肝。结合患者既往34周产检正常，突发牙龈出血、恶心呕吐、皮肤及巩膜黄染、肝酶升高及胎死宫内，入院诊断考虑妊娠期急性脂肪肝及MODS（多脏器功能障碍综合症）。积极联系ICU、麻醉科、输血科，进行充分的术前准备，全麻下行剖宫产，术后转入ICU综合治疗。通过机械通气、血液净化、多种血制品输注及保肝等治疗，维持脏器功能稳定，纠正凝血功能紊乱，患者生命体征渐趋稳定、脏器功能恢复，预后良好。并提出此次重点讨论议题：
（1）娠期急性脂肪肝（AFLP）的早期诊断？
（2）AFLP血液净化治疗时机及方式的选择？
（3）DVT（肾静脉血栓形成）的外科治疗？
讨论过程
在陈兵主任的组织下，特邀参与讨论的专家们围绕该病例进行了热烈而细致地讨论。
1产科华绍芳副主任
首先，华绍芳副主任做了“妊娠期急性脂肪肝的早期诊断”的介绍，强调了AFLP在于早期诊断、早期终止妊娠，止血是治疗中能够的难点。华主任详细介绍了根据该患者院外的化验检查，可以排除导致凝血异常的常见病理产科疾病如重型胎盘早剥及重症胰腺炎。患者的彩超提示急性脂肪肝，根据英国Swansea标准，结合患者的发病经过，基本可确诊AFLP。首要治疗就是终止妊娠，将死胎娩出。因此早诊断、早治疗才能有较大的存活希望。
2血管外科吴义生主任
随后，吴义生主任发表意见：患者下肢深静脉血栓形成，结合患者孕期激素水平升高、血液高凝状态、术后长期卧床、行深静脉置管等因素，发生DVT的几率就大大增加，患者下肢血管彩超证实为右侧股静脉血栓形成，放置滤器是防止肺动脉栓塞导致恶性预后的有效方法。血管造影提示左侧髂总静脉、下腔静脉远端闭塞，周围可见较多侧枝循环开放，脱落的风险较低，暂未行下腔静脉滤器植入，继续抗凝治疗。
3检验科魏殿军主任
魏殿军主任也表达了：患者下肢血管深静脉血栓形成，不排除患者易栓症，可以酌情查蛋白C或者蛋白S。患者血浆置换过程中出现的风团与大量外源性血浆输入相关。并强调血库对于危重病人的抢救全力支持。
4血液净化科姜埃利主任
姜埃利主任表示：当前，血液净化的方法很多，针对该患者病情，宜采用血浆置换的方法，且治疗时机根据病情建议早期干预。病情危重时各种致病因子可以导致机体的损害加重，因此血浆置换能有效的滤除致病因子、有效改善患者的预后。
5急诊ICU刘健主任医师
刘健主任医师结合专家们的讨论意见，对该病例特点进行了再次详细梳理：AFLP发病率低，母婴病死率高，起病急，病情重，变化快，若不能迅速救治，预后不良。该患者为重型AFLP，入我院时已出现宫内死胎及多脏器功能不全并危及生命，治疗过程中病情反复，经过机械通气、血浆置换、输注大量血制品（累计使用血浆ml，红细胞ml及血小板、纤维蛋白原等）及保肝等治疗，预后良好，体现了多学科的协作在抢救治疗中重要性。
总结
最后，陈兵主任对本次讨论进行了总结：AFLP是产科少见病，该病例为我院确诊第一例病例。目前随着诊疗水平的进展，对于该病的认知率较以往有所提高。本例患者病情十分凶险，治疗过程中病情反复，目前预后良好得益于我院多个科室合作，产科的早期诊断、ICU的加强监护和脏器支持、血液净化科和血管外科的积极干预、血库的全力支持、麻醉科的无私协作。体医院对危重病的救治水平。
来源丨急诊ICU科张璐、齐颖
编辑丨天津医大二院党政办
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