患者
女，61岁。以突发剧烈头痛伴呕吐1h就诊。急诊头颅CT扫描示蛛网膜下腔出血（图1）。收入院后给予对症治疗，15h后经右股动脉途径行全脑血管造影，显示右椎动脉V4段右小脑后下动脉开口远端夹层动脉瘤（图2），右锁骨下动脉起始段极度迂曲，右椎动脉开口狭窄（图3）。检查结束12h后患者诉头痛加重，体检示右侧瞳孔散大，对光反射消失，患者意识水平下降，复查头颅CT示蛛网膜下腔出血量较急诊就诊时增多。给予控制血压、脱水降颅压、抗脑血管痉挛、改善脑代谢等治疗后患者意识好转，生命体征平稳，于入院后第5天行介入治疗。
图1头颅CT扫描示蛛网膜下腔出血
图2右锁骨下动脉造影（右斜位）示右椎动脉右小脑后下动脉开口远端动脉瘤（↑）
图3右锁骨下动脉造影（正位）示右锁骨下动脉起始部极度迂曲（见造影导管走行），右椎动脉开口狭窄（↑）
图4经右侧桡动脉途径将导引导管选择性置入右椎动脉
图5采用支架辅助技术栓塞右椎动脉末端动脉瘤
图6栓塞后术中造影示右椎动脉末端动脉瘤致密栓塞，右小脑后下动脉及载瘤动脉通畅
因患者右锁骨下动脉起始部极度迂曲，考虑经股动脉途径导引导管难以到位，故经右桡动脉入路途径。术前右手Allen试验阴性，经右侧桡动脉穿刺置入6F桡动脉鞘（Terumo,日本），先采用4F多功能管（Cordis，美国）预扩张右椎动脉开口狭窄，再将Chaperon导引导管(MicroVention，美国）超选至右侧椎动脉V2段（图4）。将1枚SolitaireAB支架（4mm×20mm，ev3，美国）置于基底动脉至右椎动脉V4段覆盖动脉瘤，采用5枚电解脱弹簧圈（2枚4mm×10cm,1枚3mm×8cm，2枚2mm×4cm，StrykerNeurovascular,美国）栓塞夹层动脉瘤。栓塞后术中造影复查示动脉瘤腔消失，无瘤颈残留，右椎动脉及右小脑后下动脉保持通畅（图5，图6）。术后给予脱水降颅压、抗脑血管痉挛、抗血小板等治疗，患者头痛逐渐消失，神志恢复正常，于术后第20天出院。1个月后门诊复查，患者诉右眼畏光；2个月后电话随访右眼畏光消失；目前已随访15个月，患者无神经系统症状，右侧桡动脉搏动良好。
讨论
近年来，经桡动脉途径已被广泛应用于经皮冠状动脉介入治疗。同时，亦有探讨经桡动脉途径进行全脑血管造影及颈动脉及椎基底动脉支架成形术的报道[1]。与经股动脉途径相比，经桡动脉途径具有患者舒适度高，术后无须长时间卧床，穿刺部位出血少等优点[2]。Jo等[3]使用经桡动脉途径对例可疑脑血管病患者进行脑血管造影，技术成功率达94.8%，随访中4例患者发生桡动脉闭塞，但无临床缺血症状。对于易发生动脉迂曲的老年患者，经桡动脉途径不仅降低脑血管造影插管难度，而且扩大了手术适应群体。如可以对不能耐受长期卧床者进行脑血管造影，同时还避免了术后长期卧床引起相关并发症[4]。
目前，颅内椎动脉夹层动脉瘤血管内介入治疗，包括闭塞技术及重建技术[5]。常规经股动脉途径，经桡动脉途径治疗颅内动脉瘤鲜有报道，可能与尚无专用于此途径的导引导管等介入材料有关。
本例患者夹层动脉瘤破裂12h后发生再次破裂出血，提示病情较重，需紧急手术治疗。但患者血管造影结果显示右锁骨下动脉起始部过度迂曲。考虑到导引导管很难经股动脉途径进入椎动脉，尝试经右桡动脉途径将导引导管选择性置入右椎动脉，采用重建技术栓塞夹层动脉瘤。手术顺利，术中及术后住院期内无手术相关并发症发生，术后随访15个月右侧桡动脉搏动正常，无神经系统症状。
本例经桡动脉途径进行颅内动脉瘤介入栓塞的成功实施，提示若术前血管造影显示髂动脉或腹主动脉重度迂曲、狭窄、闭塞或主动脉弓上分支变异、迂曲，使经股动脉途径治疗难度增大甚至不可行时，可考虑选择经桡动脉途径进行治疗。但经桡动脉途径有其应用的局限性，如设备设置和医师操作习惯，该项技术适合右侧血管病变，尤其适合于右侧椎动脉系统病变，另外该项技术需配置相应的导引导管。
参考文献
[1]张晓波,杨宁,刘巍,等.经桡动脉途径行全脑血管造影的临床应用[J].中华放射学杂志,,42(8):-.
[2]JollySS,YusufS,CairnsJ,etal.Radialversusfemoralaccessforcoronaryangiographyandinterventioninpatientswithacutecoronarysyndromes(RIVAL):arandomised,parallelgroup,multicentretrial[J].Lancet,,():-.
[3]JoKW,ParkSM,KimSD,etal.IsTransradialcerebralangiographyfeasibleandsafe?Asinglecentersexperience[J].JKoreanNeurosurgSoc,,47(5):-.
[4]ParkJH,KimDY,KimJW,etal.Efficacyoftransradialcerebralangiographyintheelderly[J].JKoreanNeurosurgSoc,,53(4):-.
[5]XuR,LiuW,LiJL,etal.Endovascularinterventionofintramuralhemorrhagefromrupturedspontaneousvertebralarterydissection[J].Neurosciences,,18(1):46-51.
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