转载自：神经病学医学网淮左名都作者：陈红兵
一、图解脑桥梗死机制示意图1脑桥供血解剖和示意简图基底动脉主要分支有：小脑前下动脉、小脑上动脉、大脑后动脉和脑桥支，以脑桥支数量最多。
脑桥支是基底动脉发出供应脑桥组织血液的许多小分支的总称，分为三组：
示意图1：脑桥动脉解剖立体简图，蓝色为旁正中动脉供血区，绿色为短旋动脉供血区，橙色是长旋动脉供血区。
示意图2：脑桥动脉解剖断面简图。
第一组是旁中央动脉，每侧4-6支，长约3mm。从基底动脉背侧发出，稍向后外侧行走很短距离，便从脑桥腹侧基底沟两侧进入脑实质。旁中央支是三组脑桥支中管径最细小的一组；但个别情况下，其管径也可能很粗，超过其他两组。
第二组是短旋动脉，每侧约5-10支，长约2cm。起自基底动脉两侧，沿脑桥腹侧表面绕行，于脑桥腹外侧进入脑桥组织，主要供应脑桥腹外侧面的一个楔形区域。
第三组是长旋动脉。每侧1-2支，长度在2cm以上。于基底动脉两侧发出，绕行脑桥表面，稍斜行向后上，至脑桥背侧穿入脑组织。管径一般比旁中央动脉粗，类似于短旋动脉。长旋动脉行程中，有时会发出分支与小脑前下动脉和上动脉吻合，是潜在的侧支循环通道。长旋动脉和小脑前下动脉一起供应尾端的脑桥背盖；与小脑上动脉一起供应头端的脑桥背盖。
简而言之，旁中央动脉分布于脑桥基底沟两侧，供应脑桥腹侧面中线旁组织；短旋动脉由脑桥腹外侧区穿入，供应腹外侧楔形区域组织；而长旋动脉分布于脑桥背盖区（示意图1和2）。
注：上述文字内容参考张致身主编的《人脑血管解剖和临床》，第二版，科学技术文献出版社。
2脑桥梗死机制分类基本类似于豆纹动脉梗死，主要是有以下几种机制导致脑桥梗死：
1、分支动脉远端病变
脑桥分支动脉远端玻璃样变或纤维样变，导致典型的“腔隙性梗死”；梗死灶呈较小的团块样，位于脑桥组织内部，直径不超过1.5cm；CT或MRI断面扫描成像时，显影不超过1个层面。
2、粥样硬化斑块累及分支动脉开口
基底动脉斑块（管腔狭窄或无狭窄）阻塞分支动脉开口，或分支动脉起始部微动脉粥样硬化闭塞，导致整条分支动脉供血区梗死，亦即是所谓的“粥样硬化分支闭塞”。CT或MRI断面扫描成像时，梗死灶累及≥1个层面，并延伸至脑桥表面，直径常超过1.5cm。
3、血栓闭塞分支动脉开口
基底动脉粥样硬化斑块血栓形成时，可能闭塞一条或多脑桥条分支开口；基底动脉血栓栓塞时，常闭塞多条分支。当累及双侧多条穿支动脉开口时，则引发双侧腹侧脑桥大范围梗死，临床可表现为典型“闭锁综合征”。
3脑桥梗死机制示意简图01分支动脉远端病变（腔隙性梗死）△示意图3：旁正中动脉区腔隙性梗死，梗死灶位于腹侧脑桥偏内侧。
△示意图4：短旋动脉区腔隙性梗死，梗死灶位于腹侧脑桥偏外侧。
△示意图5：长旋动脉区腔隙性梗死，梗死灶位于背侧脑桥。
02粥样硬化斑块累及分支动脉开口脑桥分支开口微动脉粥样硬化闭塞△示意图6：旁正中动脉起始部微动脉粥样硬化（黄色）闭塞。
△示意图7：短旋动脉起始部微动脉粥样硬化（黄色）闭塞。
△示意图8：旁正中动脉变异，脑桥腹侧几乎都是其供血，起始部微动脉粥样硬化（黄色）闭塞，可引发腹侧脑桥大范围梗死。
基底动脉非狭窄斑块闭塞脑桥分支开口△示意图9：基底动脉非狭窄斑块（黄色）阻塞旁正中动脉开口。
△示意图10：基底动脉非狭窄斑块（黄色）阻塞短旋动脉开口。
△示意图11：旁正中动脉变异，脑桥腹侧几乎都是其供血，基底动脉非狭窄斑块（黄色）阻塞开口，可引起腹侧脑桥大范围梗死。
基底动脉狭窄斑块闭塞脑桥分支开口
△示意图12：基底动脉狭窄斑块（黄色）阻塞旁正中动脉开口。
△示意图13：基底动脉狭窄斑块（黄色）阻塞短旋动脉开口。
△示意图14：旁正中动脉变异，脑桥腹侧几乎都是其供血，基底动脉狭窄斑块（黄色）阻塞开口，可引起腹侧脑桥大范围梗死。
03血栓闭塞脑桥分支开口基底动脉狭窄斑块血栓形成闭塞分支开口
△示意图15：基底动脉狭窄斑块（黄色）小血栓形成（红色），血栓阻塞单侧旁正中动脉开口。
△示意图16：基底动脉狭窄斑块（血栓）小血栓形成（红色），阻塞单侧短旋动脉开口。
△示意图17：旁正中动脉变异，脑桥腹侧几乎都是其供血，基底动脉狭窄斑块（黄色）血栓形成（红色），血栓阻塞开口可引起腹侧脑桥大范围梗死。
△示意图18：基底动脉狭窄斑块（黄色）合并较大范围血栓形成（红色），闭塞多条双侧的基底动脉分支开口，导致双侧腹侧脑桥大范围梗死。
基底动脉血栓栓塞闭塞分支开口
△示意图19：基底动脉血栓栓塞，血栓闭塞多条双侧基底动脉分支开口，导致双侧腹侧脑桥大范围梗死。
二、脑桥梗死临床影像实际案例
脑桥分支动脉远端病变（腔隙性梗死）
01案例男，58岁△MRA：基底动脉未见异常。△T2WI多平面扫描：左侧脑桥旁正中区中部腔隙性梗死。02案例男，60岁△MRA：基底动脉近端“开窗”变异，管腔未见狭窄。△DWI：左侧脑桥旁正中区后部腔隙性梗死。03案例男，60岁
△MRA：基底动脉轮廓不规则，管腔未见明显狭窄。
△T2WI和FLAIR：左侧脑桥腹侧中后部腔隙性梗死，除旁正中区外，梗死灶还累及部分腹外侧区。
04案例女，79岁
△MRA：基底动脉延长扩张，管腔未见狭窄。△DWI：左侧脑桥背盖中线旁腔隙性梗死。05案例男，42岁
△MRA：基底动脉未见异常。△DWI：右侧脑桥中线旁的腹侧和背盖交界区腔隙性梗死。
06案例女，67岁
△MRA：基底动脉延长迂曲，管腔未见狭窄。△T2WI：右侧脑桥腔隙性梗死同时累及腹侧区后部和背盖。粥样硬化斑块累及分支动脉开口（常规影像学评估）
07案例女，66岁
△MRA：基底动脉轮廓不规则，管腔无明显狭窄。
△T2WI和FLAIR：右侧脑桥上部梗死，除旁正中区外，梗死同时累及部分腹外侧区。
08案例女，62岁
△MRA：基底动脉轮廓欠规则，管腔未见明显狭窄。
△DWI和ADC：右侧脑桥中部典型的急性旁正中梗死。
09案例男，67岁
△MRA：基底动脉中段管腔狭窄（橙箭）。
△DWI和T2WI：左侧脑桥中部旁正中区较大范围梗死，并梗死灶延伸至背盖区。
10案例男，69岁
△MRA：基底动脉中段管腔轻度狭窄。
△T2WI：右侧脑桥中部梗死，除旁正中区外，梗死还累及部分腹外侧和背盖区。
11案例男，58岁
△MRA：基底动脉未见异常。
△DWI和ADC：右侧脑桥下部旁正中区急性梗死。
△T2WI（矢状面扫描）：梗死灶延伸至脑桥背盖区。
12案例男，71岁
△MRA：基底动脉近段狭窄（橙箭）。
△DWI和FLAIR：左侧脑桥下部旁正中梗死，并梗死灶向后延伸至背盖区。
13案例男，74岁
△MRA：基底动脉行程稍迂曲，管腔未见狭窄。
△DWI：左侧脑桥上部腹外侧区梗死。
14案例女，73岁
△MRA：颅内椎动脉和基底动脉延长迂曲，管腔未见明显狭窄。
△T2WI：左侧脑桥中部腹外侧区梗死。
15案例男，52岁
△MRA：基底动脉中段管腔轻度狭窄（橙箭）。
△T2WI和FLAIR：右侧脑桥中部较大范围的腹外侧区梗死。
16案例男，68岁△MRA：基底动脉延长迂曲，管腔未见狭窄。
△DWI和FLAIR：右侧脑桥上部腹外侧+旁正中梗死。
粥样硬化斑块累及分支动脉开口（管壁MRI评估）
17案例女，65岁
△MRA：基底动脉未见异常。
△T2WI：左侧脑桥中部旁正中梗死。△基底动脉管壁MRI（T2WI和T1WI平扫+增强，二维断面扫描）：所基底动脉管壁未见异常增厚和异常强化。18案例男，75岁△MRA：基底动脉轮廓欠规则，管腔未见狭窄。
△T2WI：左侧脑桥中部旁正中梗死。
△基底动脉管壁MRI（T2WI和T1WI平扫+增强，二维断面扫描）：脑桥梗死层面，基底动脉背侧管壁偏心增厚（橙箭），呈典型粥样硬化斑块表现（T2信号不均一，邻近管腔的线条样纤维帽高信号，下方为低信号坏死核），T1呈等信号，可见纤维帽强化。
19案例男，67岁△MRA：基底动脉中段管腔狭窄（橙箭）。△DWI：右侧脑桥中下部旁正中梗死。△基底动脉管壁MRI（T2WI和T1WI平扫+增强，二维断面扫描）：局部基底动脉右侧和背侧管壁偏心增厚（橙箭），呈典型粥样硬化斑块表现（详见前文），T1呈等信号，可见纤维帽强化。20案例男，59岁
△MRA：基底动脉弥漫狭窄，远段（橙箭）和近段（红箭）管腔狭窄最为显著。
△DWI：左侧脑桥中部腹外侧梗死。
△基底动脉管壁MRI（T2WI和增强T1WI）：脑桥梗死层面，基底动脉左侧管壁偏心增厚（橙箭），呈典型粥样硬化斑块表现（详见前文），可见偏心强化。
血栓闭塞脑桥分支开口
21案例女，56岁
△急诊CT：双侧脑桥腹侧梗死，以右侧为著；基底动脉中远段高密度征（红箭，提示红色血栓）。
△急诊CTA：右侧颅内椎动脉和基底动脉未见显影。
△急诊DSA和血管内治疗：经右侧椎动脉造影提示，基底动脉近端闭塞（黄箭）；支架取栓联合中间导管抽吸后造影，基底动脉及其分支血流恢复，基底动脉近端管腔不规则狭窄（红箭）；下图是支架取栓和导管抽吸出的血栓。
△基底动脉近段血管成形和支架植入后DSA：基底动脉近段狭窄较前改善，部分残留狭窄。
22案例男，56岁；房颤
△基底动脉栓塞急诊支架取栓治疗后，MRA：基底动脉通畅。△基底动脉栓塞急诊支架取栓治疗后，T2WI和T1WI：双侧脑桥腹侧+背盖区梗死，梗死灶因渗血的缘故而信号混杂。三、图解豆纹动脉梗死机制示意图和影像案例穿支动脉梗死是一常见脑卒中类型，主要分布于大脑中动脉（外侧豆纹动脉）和基底动脉主干直接发出的穿支动脉供血区。本文所述的豆纹动脉梗死即是指外侧豆纹动脉供血区梗死，位于基底节的壳核中后部、部分内囊、外侧苍白球和尾状核体部。
因穿支动脉解剖结构细微，探寻其致脑卒中机制是不小的挑战，尤其是基于活体的研究。在参照文献的基础上，笔者采用示意图和多种现代影像技术，并结合具体案例，试图解构豆纹动脉梗死的机制。
简而言之，主要是有以下几种原因导致豆纹动脉梗死：
1、豆纹动脉远端玻璃样变或纤维样变，导致典型的“腔隙性梗死”；梗死灶呈较小的团块样，直径不超过1.5cm；CT或MRI断面扫描成像时，显影一般不超过1个层面。
2、大脑中动脉主干斑块（管腔狭窄或无狭窄）阻塞豆纹动脉开口，或豆纹动脉起始部微动脉粥样硬化闭塞，导致整条豆纹动脉供血区梗死。CT或MRI断面扫描成像时，梗死灶累及连续2个或以上层面，直径一般不超过2cm；但在穿支动脉共干变异情况时，则梗死范围可能较大。
3、大脑中动脉主干粥样硬化斑块血栓形成时，可能闭塞一条或多条豆纹动脉开口；大脑中动脉主干血栓栓塞时，常闭塞多条穿支动脉口。累及多条穿支动脉开口时，梗死范围会较广泛。
注：本文难免谬误，欢迎批评指正。
示意图和影像案例
01豆纹动脉远端病变示意图1△示意图1：豆纹动脉远端玻璃样变或纤维样变，引发管腔闭塞，导致典型的“腔隙性梗死”。案例1
男，85岁△MRA：所见颅内脑动脉未及异常。△DWI：左侧基底节上部急性小梗死灶（橙箭）。△T2WI：双侧基底节区多发血管周围间隙增大，双侧侧脑室旁显著的脑白质改变，以上均是典型脑小血管病影像学表现。02豆纹动脉起始段微动脉粥样硬化闭塞
示意图2
△示意图2：豆纹动脉起始部微动脉粥样硬化（黄色）闭塞，如果是变异的共干豆纹动脉开口闭塞，则会造成较大范围的基底节区梗死。
案例2男，42岁
△MRA：所见颅内动脉未及异常。
△T2WI和FLAIR：右侧豆纹动脉梗死累及多个扫描层面。
△右侧大脑中动脉管壁MRI（T2WI和增强T1WI，血管断面二维扫描）：所见右侧大脑动脉主干管壁未见异常增厚，未见异常强化。
03大脑中动脉主干非狭窄斑块闭塞豆纹动脉
示意图3△示意图3：大脑中动主干局部非狭窄斑块（黄色）阻塞豆纹动脉开口，如果阻塞的是变异豆纹动脉共干开口，则可引发较大范围的基底节区梗死。
案例3女，59岁
△MRA：所见颅内动脉未及异常。
△DWI：左侧豆纹动脉急性梗死累及多个扫描层面，梗死灶断面最大径超过2cm。
△左侧大脑中动脉管壁MRI（T2WI、T1WI和增强T1WI，血管断面二维扫描）：左侧大脑中动脉局部上部管壁偏心增厚（橙箭），呈典型斑块表现（T2WI信号不均一，临近管腔的条状高信号纤维帽，其下方是低信号坏死核），可见纤维帽强化。
案例4
男，32岁
△MRA：左侧大脑中动脉主干局部轻度狭窄；DSA：右侧大脑中动脉未见异常。
△DWI：大范围右侧豆纹动脉急性梗死，累及多个扫描层面。
△右侧大脑中动脉管壁MRI（T2WI、T1WI和增强T1WI，血管断面二维扫描）：右侧大脑中动脉局部上部管壁偏心增厚（红箭），呈典型斑块表现（详见前文），可见纤维帽强化。
04大脑中动脉主干狭窄斑块闭塞豆纹动脉示意图4△示意图4：大脑中动脉主干局部狭窄斑块（黄色）阻塞豆纹动脉开口，如果阻塞是变异豆纹动脉共干开口，可引发较大范围梗死。
案例5
男，37岁
△MRA：右侧大脑中动脉主干远段狭窄（橙箭）。
△T2WI和FLAIR：右侧豆纹动脉梗死，累及多个扫描层面。
△右侧大脑中动脉管壁MRI（T2WI、T1WI和增强T1WI，血管断面二维扫描）：右侧大脑中动脉局部上部和腹侧管壁偏心增厚（橙箭），呈典型斑块表现（详见前文），可见纤维帽显著强化。
05大脑中动脉主干狭窄斑块合并血栓形成
示意图5△示意图5：大脑中动脉主干狭窄斑块（黄色）合并血栓形成（红色），闭塞一条或多条豆纹动脉开口。
案例6男，63岁
△急诊CTA：右侧大脑中动脉主干闭塞（橙箭）。
△急诊DSA和血管内治疗：释放取栓支架（SAB，6*30mm）后造影（上部分图），右侧大脑中动脉主干血流部分恢复；回收取栓治疗后造影（下部分图），右侧大脑中动脉血流恢复，主干局部狭窄（橙箭）。
△取栓支架取出的血栓。
△取栓术后第二日CTA：右侧大脑中动脉主干局部狭窄（橙箭）。
△DWI和FLAIR：右侧基底节区大范围梗死，伴少量渗血
06大脑中动脉主干血栓栓塞示意图6△示意图6：大脑中动脉主干血栓栓塞，常阻塞多条豆纹动脉，引发大范围的豆纹动脉梗死。
案例7男，78岁；房颤。
△急诊CT：右侧颈内动脉末端和大脑中动脉主干高密度征（红箭，提示红色血栓）。
△急诊CTA：右侧颈内动脉末端和大脑中动脉闭塞（红箭）。
△急诊DSA和血管内治疗：取栓前造影可见血栓已经迁移到右侧大脑中脉主干分叉部（红箭）；支架取栓（SAB，6*30mm）后造影，右侧大脑中动脉完全再通，未见狭窄病变。
△取栓支架取出的血栓。
△取栓术后第二日CTA：右侧大脑中动脉未见异常。
△DWI：右侧豆纹动脉供血区大范围急性梗死。
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