肺血栓栓塞症(肺栓塞)具有高发病率、高病死率、高致残率的特点，已成为严重危胁人类健康的重大医疗问题。有研究统计分析了我国60家医院-年肺栓塞诊治情况，发现诊断例数增加了10~30倍，住院病死率由25.1%降到了8.7%。这说明我国肺栓塞诊治水平得到了极大的提高，同时也说明了肺栓塞极大的危险性。
肺栓塞的治疗方法以内科治疗为主，其中抗凝与溶栓治疗是主要手段。常用的抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素、华法林、非维生素K拮抗剂类口服抗凝药(利伐沙班、达比加群等)，常用溶栓药物包括重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)、尿激酶、链激酶等。以上这些药物通过抗凝、促进纤维蛋白溶解起到治疗肺栓塞的作用，而其最大不良反应即是各种出血，包括伴有严重后果的大出血、以及临床相关的非大出血等。
那么肺栓塞诊治过程中合并出血，我们要不要止血?该不该抗凝、溶栓?以下笔者将通过几个病例谈谈肺栓塞合并出血的一些临床处理体会。
把握治疗获益与出血风险的良好平衡
”病例1
患者男性，57岁，因胸痛、气短1天入院。1天前，患者解大便后突然出现胸痛、气短，伴嘴唇紫绀，D-二聚体29.98mg/L，考虑肺栓塞可能性大，遂来我院(年11月28日)。CT肺动脉造影(CTPA)示动脉主干栓塞、双肺动脉多发充盈缺损(图1)，确诊急性肺栓塞，为进一步诊治，收入我科。入院时测血压为/86mmHg。患者既往有高血压病史2年，血压最高/mmHg，未规律治疗。1个月前(年10月29日)发生脑出血，此后长期卧床至今。患者诊断肺栓塞，结合其收缩压较基础值下降40mmHg，将其归为高危病例。
按指南推荐，高危肺栓塞应该进行溶栓治疗，但患者近1个月有新发脑出血，一旦溶栓可能导致脑出血复发或加重。考虑患者当时血压尚在正常范围，无休克表现，在平衡出血与治疗获益之后决定不进行溶栓，而采用严密临床观察下逐渐增加抗凝药物剂量(依诺肝素第1天U，q12h;第二天日间U，夜间U;第3天U，q12h)，最终达到治疗量。患者胸痛、呼吸困难症状逐渐缓解，在治疗约2周左右复查CTPA(图1)提示血栓大部分溶解。
在溶栓、抗凝治疗前须充分评估，包括溶栓、抗凝的必要性与出血的危险程度，把握治疗获益与出血风险的良好平衡。
对于出血风险大而有必要进行治疗的病例，严密临床观察下的谨慎治疗尤其重要。
肺栓塞继发的出血:严密观察下进行抗凝治疗
”病例2
患者女性，75岁，间断意识障碍14小时入院。患者14小时前上台阶时出现意识丧失，双眼紧闭，呼吸急促，大小便失禁，医院测血压80/60mmHg，测D-二聚体7.35mg/L，给予去甲肾上腺素(具体用法用量不详)后意识恢复，转我院急诊。患者既往于2年前行腹腔镜胆囊切除术后诊断肺栓塞，并予服用华法林，规律监测，1年后自行停药。我院急诊查B型钠尿肽(BNP)55.5pg/ml，肌钙蛋白(cTnI)1.38ng/ml，D-二聚体大于ng/ml。心电图示III导联出现Q波、T波倒置，完全右束支传导阻滞。心脏彩超示右心扩大，右心功能减低，肺动脉高压(估测肺动脉收缩压58mmHg)，未见节段性室壁运动异常。考虑急性肺栓塞高危(复发)，当即给予阿替普酶50mg静脉溶栓治疗，血压、血氧逐渐恢复后行CTPA检查(图2)，证实肺栓塞，并提示卵圆孔开放。患者于搬运时再次突发意识丧失，血压、血氧饱和度测不出，立即予以气管插管有创辅助通气治疗，病情稳定后转我科。行磁共振成像(MRI)示双侧小脑半球、放射冠区、半卵圆中心区多发腔隙性脑梗死，双侧半卵圆中心部分梗塞灶较新鲜，左枕叶、右顶叶混杂信号影，亚急性晚期出血灶。
此时发现患者合并脑出血，不禁让人担心，是否是溶栓或抗凝治疗导致的出血?是否还能继续抗凝治疗?
最后我们邀请放射科、神经内科相关专业医生会诊讨论，进行如下处理:1患者有肺栓塞并有卵圆孔开放，同时有脑梗塞情况，考虑为矛盾性栓塞，应继续抗凝治疗;2患者经溶栓、抗凝治疗后，临床情况逐渐稳定，治疗有效，因而更倾向于脑梗塞后继发出血，在治疗1周后再次复查，出血病灶较前吸收，提示抗凝治疗有效。
对于肺栓塞继发的出血，或矛盾性栓塞继发的脑出血，栓塞是其基本病变，抗凝治疗获益更大，但仍应进行密切的临床观察。
抗凝治疗继发的出血:针对出血部位相关原因处理
”病例3
患者男性，84岁，双下肢皮肤紫绀，伴活动后胸闷2个月余。患者2个月前无明显诱因出现双下肢皮肤紫绀，伴活动后胸闷。患者2年前因胃痛行胃镜示反流性食管炎十二指肠霜斑样溃疡，间断服用抑酸剂治疗。行CTPA(图3)示右下肺动脉分支可见充盈缺损，考虑肺栓塞。入院后给予低分子肝素，并重叠、过渡至华法林治疗。在治疗半个月后，患者突然出现腹痛，行腹部CT提示十二指肠穿孔、急性腹膜炎，遂紧急行十二指肠穿孔修补术。
对于抗凝期间出现的出血，应积极寻找出血部位，针对相关病因进行处理。另外，对于可能出血的患者，抗凝治疗前进行相关预防处理(例如十二指肠溃疡患者进行抑酸、保护胃黏膜等)有助于预防出血事件的发生。
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对于肺栓塞患者在溶栓或抗凝治疗之前，需要进行治疗必要性与出血风险的充分评估，对于潜在可能出血部位，在实施治疗前做好相应的预防处理，一旦启动治疗，须进行严密的临床观察。在肺栓塞抗凝期间出血，需要甄别出血原因，若为栓塞继发出血，严密观察下的抗凝治疗获益更大;若非栓塞继发，则应积极寻找出血原因，全力处理出血病灶。
肺栓塞的抗凝治疗可以说是一门极考验临床医生综合能力的艺术，特别是在同时面临出血时，如何在保证安全的前提下进行有效抗凝、在抗凝与出血之间找到最佳平衡点，一直是临床医生需要面对的问题。我们需要在参考相关指南的前提下，根据每个患者的特殊情况。
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