作者：朱俊蒋冰阳陈春林刘萍马奔曾北蓝段慧霍智锋陈兰
来源：《中国实用妇科与产科杂志》
子宫肌瘤（uterinemyoma，UM）是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成，以经量增多、经期延长、下腹包块及相应的压迫症状等为其主要临床表现。子宫动脉栓塞术（uterinearteryembolization，UAE）治疗子宫肌瘤通过阻断子宫动脉及其分支，减少肌瘤的血供，导致肌瘤的坏死，从而缓解症状。从已有的报道看，UAE疗效确切，且操作简便、创伤小。UAE术后肌瘤体积平均缩小33%～75%，82.7%～96%的患者月经量减少。影响UAE术后疗效的因素主要包括肌瘤位置、肌瘤个数、大小及栓塞程度等，而栓塞程度又与肌瘤血流量和栓塞剂相关，因此，栓塞剂的合理选择尤为重要。用于子宫动脉栓塞的栓塞剂种类众多，国内外报道较多的包括聚乙烯醇（polyvinylalcohol，PVA）颗粒、三聚明胶海绵微球（tris-acrylgelatinmicrospheres，TAGM）及明胶海绵颗粒（gelfoam，GF）等，但至今仍无对不同栓塞剂系统性评价的统一意见，尤其对于UAE术后远期疗效的评估欠缺。本研究自年起至今选用规格分别为~μm、＞~μm、＞~μm的PVA颗粒、海藻酸钠微球血管栓塞剂（sodiumalginatemicrospheres，KMG）及新鲜明胶海绵颗粒（gelfoam，GF）3种栓塞剂应用于UAE术中治疗子宫肌瘤，并在UAE术后对患者进行定期随访观察，现报道如下。
1、资料与方法
1.1一般资料选取贵州医院、医院医院—年因子宫肌瘤行UAE治疗的例病例，术前均行B超或磁共振检查明确诊断为子宫肌瘤，患者自愿要求行UAE治疗并签署知情同意书。
患者手术时年龄22~54（39.93±5.44）岁。单发子宫肌瘤99例，其中黏膜下肌瘤17例、肌壁间肌瘤38例、浆膜下肌瘤6例、位置不明38例；多发性子宫肌瘤例；类型不明确13例。术前月经量过多例，经量正常例，经量不明确1例。术前子宫体积75.61~.18（.83±.91）cm3；术前子宫肌瘤体积1.14~.54cm3（.65±.95）cm3。
根据UAE术中使用的栓塞剂种类及栓塞剂规格对病例进行分组，UAE术中栓塞剂使用PVA颗粒43例，KMG例，PVA联合GF70例，KMG联合GF74例。术中使用栓塞剂规格~μm例，＞~μm例，＞~μm30例。
不同栓塞剂种类及栓塞剂规格组间患者年龄、肌瘤类型、月经量、子宫肌瘤体积等方面差异无统计学意义，组间临床资料具有可比性。术后各时间段临床资料组间差异亦无统计学意义（P＞0.05）。
1.2栓塞方法取右侧腹股沟韧带中点下0.5cm股动脉搏动最明显处，采用Seldinger’s技术，完成股动脉置管，在盆腔动脉数字减影血管造影（digitalsubtractionangiography，DSA）的引导下将4.0～5.0F导管或3.0F微导管在导丝辅助下分别插入双侧子宫动脉或超选择进入其上行支，以规格分别为~μm、＞~μm、＞~μm的PVA、KMG或GF混合抗生素和造影剂进行栓塞，并再次经DSA造影证实栓塞完全。栓塞结束后，拔出导管、导管鞘，压迫穿刺点。
1.3病例随访术前记录患者年龄、肌瘤类型、术前月经周期、经期、月经量、术前肌瘤体积等资料，术中记录所使用栓塞剂的种类、规格及用量，术后1、3、6个月、1~8年每年定期复查或电话随访，行彩超或CT或磁共振监测其肌瘤体积变化，并详细记录各月经周期中所用同种卫生巾数量，评估月经量改变情况。
1.4疗效判定标准根据术后子宫肌瘤体积变化及月经量改变情况对UAE术后疗效进行评估。（1）显效：UAE治疗后，月经量明显减少，且肌瘤体积缩小≥50%。（2）有效：UAE治疗后，月经量明显减少，或肌瘤体积缩小20%～50%；（3）无效：UAE治疗后，月经量减少不明显，且肌瘤体积缩小＜20%。其中计算子宫及肌瘤的体积公式为椭球形体积公式：（ABCπ/6）cm3（A、B、C分别为子宫或肌瘤的三维径线直径），多发性子宫肌瘤的体积为各肌瘤体积之和。
根据患者每次月经所使用卫生巾的数量评估月经量，每个月经周期所用卫生巾多于20片（月经量＞80ml）为月经量过多。
显效及有效在疗效判定时均归为有效。
1.5统计学方法应用SPSS21.0统计软件，所有计量资料以均数±标准差表示，计数资料以率表示。分类资料采用卡方检验或Fisher确切概率法，对有差异的结果进一步行二元logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。
2、结果
2.1有效率随访1年的患者，术后1年内有效患者例，无效59例，有效率80.1%；随访至术后2～3年的患者术后例有效，16例无效，有效率86.9%；术后4年以上有随访数据的患者中，有效患者75例，无效44例，有效率63.0%。
例患者中，6例患者在UAE术后2～6年行全子宫切除术，原因如下：1例患者UAE术后仍月经过多，1例患者肌瘤复发，其余4例切除子宫原因不详。2例患者在UAE术后2年行子宫肌瘤剔除术，1例患者在UAE术后3年行子宫肌瘤剔除术。例患者均无严重的术后并发症发生。
2.2栓塞剂种类对UAE术后疗效的影响不同种类栓塞剂间术后1年内疗效差异无统计学意义（χ2=3.，P=0.），术后2~3年疗效差异亦无统计学意义（χ2=4.，P=0.），术后4年以上疗效差异有统计学意义（χ2=32.，P＜0.01）。进一步对术后4年以上疗效中的数据进行两两比较，发现单一使用PVA或KMG疗效差异有统计学意义（χ2=4.，P=0.）。使用PVA栓塞后加用GF的疗效亦好于单一使用PVA的疗效（χ2=22.，P＜0.01），使用KMG栓塞后加用GF的疗效好于单一使用KMG的疗效（χ2=8.，P=0.），而均加用GF后，PVA与KMG的疗效差异无统计学意义（χ2=0.，P=0.）。
2.3栓塞剂规格对UAE术后疗效的影响不同规格栓塞剂间术后1年内疗效差异无统计学意义（χ2=1.，P=0.），术后2~3年疗效差异亦无统计学意义（χ2=1.，P=0.），不同规格栓塞剂间术后4年以上疗效差异有统计学意义（χ2=24.，P＜0.01）。进一步对术后4年以上疗效中的数据进行两两比较，发现颗粒直径~μm的疗效好于＞~μm（χ2=18.，P＜0.01）及＞~μm（χ2=23.，P＜0.01）的栓塞剂，而＞~μm的栓塞剂疗效与＞~μm差异无统计学意义（χ2=2.，P=0.）。
2.4栓塞剂种类及规格多因素分析二元logistic回归分析结果显示，栓塞剂种类与UAE术后4年以上疗效显著相关（OR=2.，P=0.），使用KMG的疗效好于PVA的疗效，加用GF的疗效好于单一使用PVA或KMG。栓塞剂规格与UAE术后4年以上疗效显著相关（OR=0.，P=0.），疗效随栓塞剂颗粒增大而减低。
3、讨论
本研究中，UAE术后有效率为63.0%~86.9%，与既往研究报道一致。
经过前期的研究，学者们认为影响子宫肌瘤动脉栓塞术后疗效的因素主要有肌瘤位置、肌瘤个数和大小等。Scheurig-Muenkler等对例因子宫肌瘤行UAE治疗患者的复发因素进行分析，发现肌瘤的栓塞程度与疗效密切相关。可见对肌瘤的栓塞程度直接影响子宫肌瘤动脉栓塞的疗效，而栓塞程度又与肌瘤血流量和栓塞剂的合理使用相关，因此有关栓塞剂的研究十分必要。
子宫肌瘤动脉栓塞见诸报道的栓塞剂包括PVA颗粒、明胶海绵、超液态碘化油与平阳霉素混合液、KMG、真丝线段、真丝颗粒、钢圈、中药白芨粉末或白芨胶等，而PVA、KMG及GF是目前使用最为广泛的栓塞剂。PVA为永久性栓塞剂，属微球型栓塞剂，颗粒小且可选择，栓塞理想，疗效较好。其缺点是操作时膨胀速度快、易堵管，在体内不可降解。KMG是从天然植物海藻酸中提取的多聚糖钠盐，水合力强，在人体内无异物刺激并具有良好的生物相容性，并可根据临床需要加工成不同大小规格的圆形固态微球，其缺点在于操作中易堵管。GF是可吸收的中效栓塞剂，对人体无抗原性，取材方便，价格低廉，操作时易于释放，但其颗粒较大且欠均匀，对子宫肌瘤的内层血管网栓塞力度不够。在早期的报道中，使用PVA颗粒栓塞后，再应用GF栓塞以确保子宫动脉的持久栓塞，以防逆流。Das等对3种PVA、栓塞微球及Embozenes微球进行系统性回顾研究及荟萃分析，认为该研究中的栓塞剂对UAE术后疗效的影响差异无统计学意义。现有的研究大多针对栓塞剂对UAE术后近期及中期疗效的影响，对远期疗效的研究仍显匮乏。本研究发现，应用PVA、KMG两种不同种类的栓塞剂或联合使用GF行UAE治疗术后3年内疗效均差异无统计学意义，但术后4年以上疗效的比较提示，单一使用KMG术后疗效较PVA更好，PVA或KMG联合使用GF行UAE术后疗效好于PVA或KMG的单一使用。
在确定栓塞剂的种类后，栓塞剂颗粒大小是UAE治疗的另一关键因素。常用的栓塞剂颗粒直径～μm。一般认为疗效与栓塞剂颗粒大小成反比，即栓塞剂颗粒越小，UAE术后效果越好。袁亮对比了μm、μm及μm的PVA，随访至术后6个月，认为μm的PVA颗粒栓塞程度更彻底，临床疗效更好且安全性可靠。较小的颗粒能够长时间栓塞肌瘤的毛细血管网，其术后4年以上疗效较好，但较小的颗粒更易出现并发症，如子宫内膜的坏死及卵巢的坏死等。有学者认为行DSA造影观察子宫肌瘤的血管网，并根据子宫肌瘤的内层血管网选择栓塞剂颗粒的大小，当内层血管网较为稀疏时应选择较小颗粒的栓塞剂，而内层血管网较为致密时可选择稍大的颗粒。本研究结果显示，栓塞剂颗粒大小的不同分组间术后3年内疗效差异无统计学意义，但从术后4年以上疗效来看，颗粒直径~μm的栓塞剂疗效好于＞~μm及＞~μm的栓塞剂，＞~μm与＞~μm的栓塞剂之间差异无统计学意义。本研究中例病例均未发生严重的术后并发症，提示使用直径~μm的栓塞剂安全且远期疗效更好。
目前，UAE治疗中，由于术前无法确知肌瘤的血供情况，无论是对栓塞动脉的选择还是栓塞剂的分配都以临床经验为主，存在较大的主观性和随意性，影响疗效的进一步提高。如果在UAE术前即能明确肌瘤的血供情况，并据此在术前制定相应的预案，用以筛选合适病例，指导手术操作和栓塞剂的合理分配，将有利于UAE的实施和疗效的进一步提高。为此，我们已开始基于CT血管成像（CTangiography，CTA）原始数据集构建在体子宫肌瘤动脉血管网数字化三维模型，术前辨认子宫肌瘤的血供特点，指导UAE术前病例筛选及术中栓塞剂的合理分配，为UAE疗效的进一步提高提供理论依托。
综上所述，在子宫肌瘤行子宫动脉栓塞治疗时，应选用多层栓塞方式，即先使用强效栓塞剂栓塞肌瘤血管网后再加用弱效栓塞剂，且强效栓塞剂选择KMG，可提高UAE远期疗效。在选择栓塞剂规格时，术中使用颗粒直径为~μm的栓塞剂行UAE治疗术后疗效较好。另外，由于随访困难，有效率的数据可能存在偏差，我们将在今后的研究中加以改进。
朱俊（贵州医院）
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