随着技术的发展，我们可以将各种导管留置在患者体内，用于输液治疗、监测等，但随之而来的是，临床上导管继发静脉血栓（CRT）形成的情形也越来越多见。70%-80%的上肢静脉血栓的形成与CVC相关，CRT的发生率约占所有静脉血栓的10%，肺栓塞作为一种对于导管继发血栓最严重并发症，我们应该怎么处理呢？今天我们从以下实战病例入手，共同学习导管继发性血栓导致肺栓塞的处理，仅供参考。
一、病例介绍
患者女性，62岁，年3月13日为“左侧面肌不自主抽动两年余”主诉收住我院神经外科。于年3月17日行左侧面神经根微血管减压术。由于治疗需要在手术全麻后于患者右侧颈内静脉穿刺置入16G中心静脉导管。术后标准流程维护，导管功能正常。
患者于3月22日出现咳嗽、咳血、胸痛，吸气时胸痛加重，遵医嘱给予拔出中心静脉导管。26日胸部CT示左肺下叶片状实变影，双侧胸腔积液。呼吸科会诊建议转科并行肺动脉增强CT检查，CT示左下肺动脉栓塞，右侧锁骨下静脉低密度影，栓子形成可能，双肺炎症，左肺下叶片状实变影。随后给予右侧颈部及锁骨下静脉彩超检查了解血栓情况，彩超示右侧颈内静脉血栓形成（随血流摆动）。根据患者病情给予抗感染，活血化瘀，抗凝，改善循环等药物治疗，症状较前好转。为求进一步治疗转入血管外科。4月2日局麻下股静脉穿刺行右侧颈内静脉造影，造影显示右侧颈内静脉开口可见团块状充盈缺损，上腔静脉通畅，诊断右侧颈内静脉血栓。术后常规护理及抗凝、活血化瘀、改善循环等药物治疗，嘱患者适当下床活动，密切观察患者上肢状况。4月9日患者生命体征稳定，建议注意休息，合理饮食，院外规律服药，出院。
二、发生原因
1.术前风险评估不足，术前患者凝血指标偏高未进行积极干预；
2.患者麻醉状态下机体代谢减慢，静脉回流亦减慢，促发血栓形成；
3.术中体位摆放与穿刺部位选择易使穿刺静脉受压，回流减慢；
4.多次穿刺损伤血管内皮，导管直径过大；
5.手术后患者及家属护理健康宣教不到位；
6.外科手术术中及术后止血药物的应用更加促使血栓形成。
三、处理措施
1.针对患者症状采取相应检查手段及时确诊；
2.确诊后及时对症治疗；
3.针对肺栓塞采取相应护理措施。
四、处理效果
针对患者病情，严密监护患者各项生命体征，采取相应护理措施，及时给予相应治疗手段，使患者转危为安，减轻了患者痛苦和经济负担。
五、病例引发的思考与启发
1.置管前充分评估患者病情及置管风险，选择合适的静脉通道，制定出风险预案；
2.外科手术患者做好出血与血栓相关风险的评估；
3.早期对患者加强临床症状观察,及时了解相关实验室检查和特殊检查的结果,当患者出
现胸闷、胸痛、咯血、等与原发疾病不符或不能用原发疾病来解释时，要及时报告医生，高度怀疑肺栓塞；
4.针对肺栓塞采取相应护理措施，吸氧，绝对卧床休息，避免突然改变体位，禁止搬动，采取健侧卧位，指导患者不要深呼吸及剧烈咳嗽等；
5.发现导管相关性血栓和肺栓塞，及时请血管外科和呼吸科会诊，早诊断，早治疗，为患者提供全面的精心护理,提高疾病治愈率。早期对患者加强临床症状观察,及时了解相关实验室检查和特殊检查的结果,当患者出现胸闷、胸痛咯血、等与原发疾病不符或不能用原发疾病来解释时，要及时报告医生，高度怀疑肺栓塞；
6.关于拔管，版INS指南中明确指出“如果导管已正确插入上腔静脉与右心房的上壁交界连接点，能够正常的处理回血，并且没有出现感染症状，则切勿在出现DVT的情况下移除CVAD”。对于已完成治疗计划的导管，在发现导管相关性血栓同时，不应一味选择拔管，而应在专业血管外科医生指导下规范抗凝，等血栓机化稳定后再行导管拔出。
7.积极给予患者及家属心理支持，建立良好的护患关系，耐心、细致地做好解释工作，取得患者及家属的密切配合，使其在良好的心理状态下接受治疗。嘱患者多饮水，可保持或增加有效循环血量，加快血流速度，增加尿量及排尿次数；给予低盐、低脂、清淡且富含高蛋白、高维生素饮食，宜少量多餐。
肺栓塞临床症状呈多样性，缺乏特异性。约11%的肺栓塞患者在发病1h内死亡，其余的仅29%可以得到明确诊断，死亡率为8%，而得不到明确诊断的患者中死亡率高达30%，因此，早期诊断至关重要。胸闷、胸痛、气促常为冠心病患者的临床表现，但亦见于肺栓塞患者，当两疾病合并出现时，临床上易出现误诊、漏诊。
最后作为护理人员，我们应该做到严密监测病情变化，密切监测心率、血压、呼吸、末梢血氧饱和度，尤其注意血压、氧饱和度的变化，重视倾听患者主诉,通过观察、接触患者，获取第一手临床资料，使患者得到早期诊断与治疗。
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