机缘巧合，今早听说了一个特别神奇的拿证操作，所以来稍微地写一下肝动脉栓塞，尤其是使用弹簧圈栓塞。
在栓塞之前，我们先看看肝动脉的解剖。腹腔动脉（Celiacartery）在通过膈肌裂孔后不久就从主动脉发出，腹腔干（Celiactrunk）本身很短，起源后不久即分为胃左动脉（Leftgastricartery），脾动脉（Splenicartery）和肝总动脉（Commonhepaticartery，CHA）。肝总动脉通常在腹膜后向前穿过一小段距离，出现在胰腺上缘和肝总管的左侧，供应约25%的肝脏血液，剩余75%则来自门静脉（Portalvein，PV）。肝总动脉进一步分为肝固有动脉（Properhepaticartery，PHA）和胃十二指肠动脉（Gastroduodenalartery，GDA），PHA向上和横向进入肝门，发出左肝动脉（Lefthepaticartery，LHA），并继续作为右肝动脉（Righthepaticartery，RHA）。RHA分为前支和后支，分别供应肝右叶的前部和后部；LHA则进一步分为多个分支。
图1腹部及肝动脉解剖
图2正常肝动脉。（A）正常肝动脉的解剖结构；（B）CTA中的肝动脉，注意LHA的分支肝中动脉（Middlehepaticartery，MHA）
图3Couinaud的肝脏分段（是由肝动脉和门静脉的分支区分的）
本视频均有声音，点开需谨慎》》》
视频1肝脏解剖与血供（视频来源：ArmandoHasudungan）
由上方视频可见，肝脏是一个重要的脏器，近20%至25%的心输出量（1-2L/min）流经肝脏。此外，它还拥有独特的双重血供系统，来自肝动脉的富氧动脉血和来自门静脉的营养丰富的血液共同供应肝脏，由于流经截面积较大的肝窦，因此肝脏内的血流是低压灌注的。
然而，和所有的脉管系统一样，肝动脉也存在变异，还不少。前文所述的1型或常规肝动脉解剖仅约见于55%至76%的人群，早在年，美国JeffersonMedicalCollege的MichelsNA教授出版的经典尸检系列，即描述了肝动脉的十种基本解剖变异；年，UCLA的HiattJR教授等又在个外科手术病例的基础上，建立了五种分类，这两种分类间的主要差别如下图。（除了肝动脉之外，腹腔干、门静脉、肠系膜上动脉，包括肝静脉等等，各个都有一大堆变异，这里就不继续展开了）
图4Michels和Hiatt肝动脉解剖分类的比较
图5Hiatt肝动脉解剖的五种分类
肝动脉栓塞（Hepaticarteryembolization，HAE）的概念是年代初，由日本KumamotoUniversityMedicalSchool的KenichiroNakakuma教授等提出的，针对6名无法手术的肝癌患者，研究者们结扎其癌症所在肝叶的供血动脉，并注射油性造影剂（LipiodolUltra-Fluid）至结扎动脉腔内，刚注射时在所有动脉分支内均能检测到油性造影剂，7天后仅能在肿瘤组织内发现，16个月复查也仅在肿瘤组织中发现。
图年，第一篇肝动脉栓塞HAE的报道
自此，HAE成为了各类肝脏肿瘤（原发和转移）的替代/辅助/姑息治疗，包括使用颗粒剂（聚乙烯醇，明胶海绵粉末），碘化油和细胞毒剂混合的栓塞剂，载药微球等等，当然也可用弹簧圈（自然，就像颅内的兄弟们一样，弹簧圈还可用于肝动脉瘤，及各类腹部血管的异常）。
图7弹簧圈和球囊栓塞辅助钇90（Y-90）微球放射治疗的示意图。（A）肝血管解剖；（B）使用弹簧圈永久性封堵胃右动脉（Rightgastricartery，RGA）和胃十二指肠动脉GDA，随后将微球注入（C）。弹簧圈栓塞后，血管闭塞，因此不太可能发生返流，或治疗用微球沉积到胃和小肠部位。（D）球囊在肝总动脉内充盈封堵，使RGA和GDA中的血流方向逆转，改为向肝门方向流动，随后注入Y-90微球（E），由于此时血流方向改变，也不易在RGA和GDA中出现返流
如上图7，年，美国TheUniversityofTexasMDAndersonCancer的JosephR.Steele教授等在发表的文章中，将该中心使用的临时球囊闭塞术与常规的弹簧圈辅助钇90放射栓塞技术进行了比较，认为两者具有相似的临床结果，但使用球囊的成本更低，操作更便捷，手术时间也更短，见下图8。（这篇文章的中心思想，其实是在按服务收费的支付体系中，金融抑制扼杀了医疗保健服务中的创新和进步~~）
图8无法手术肝癌患者辅助栓塞使用弹簧圈和球囊封堵，对美国德克萨斯州的收费和支付的财务影响（米国人民看病是真心贵~）
不过，就像大部分微球的相关报道一样，弹簧圈栓塞肿瘤供血血管辅助微球放疗的效果也存在争议。年，荷兰UniversityMedicalCenterUtrecht的AhmedA.Alsultan教授等，针对肝肿瘤的放射栓塞治疗，通过治疗后的成像分别进行了软件定量和视觉定性分析，他们选择了37名患者，其中36名使用Interlock和Figure8弹簧圈（BSX），只有1名使用了氰基胶（Histoacryl，B.Braun）。视觉评定70%的患者（26/37）重新分配成功，14%可疑，16%未见。定量分析则显示，基于活动浓度的再分配成功率，在0.9，0.8和0.7的截止比率下，分别为29%，43%和57%。影响因素分析显示，MHA/IV段动脉的再分配成功率最高，寄生动脉（非肝动脉供血）最低，使用的微球种类间则并无差异，两种最大的肿瘤类别中，结直肠癌CRC和神经内分泌肿瘤NET之间，NET的治疗成功率明显较低。
图9肝肿瘤放射微球治疗弹簧圈栓塞示意图。左，在全肝治疗的情况下需要分别三次注射；右，弹簧圈栓塞肝中动脉MHA后，减少了注射部位，并依靠肝内侧枝重新分布微球
图10定量和定性分析中成功再分配的比率
图11胆管癌患者成功治疗的案例。A，DSA下显示肝脏血管系统，白色箭头提示左肝动脉起源，以及未来的微球注射部位；B，弹簧圈栓塞IV段分支；C，栓塞后RHA注射微球；D，LHA注射微球；E，使用Simplicit90Y软件绘制的感兴趣体积；F，治疗后E90Y-PET/CT显示整个肝脏内高浓度的微球，尤其在IV段
肿瘤这个坑是真的大，慢慢聊，今天就写到这。
引用文献：
1.AhmedA.Alsulatan,CarenvanRoekel,MaartenW.Barentsz,etal.Theefficacyofcoilembolizationtoobtainintrahepaticredistributioninradioembolization:qualitativeandquantitativeanalyses.CardiovascInterventRadiol()43:-.
2.M.S.Ugurel,B.Battal,U.Bozlar,etal.Anatomicalvariationsofhepaticarterialsystem,coeliactrunkandrenalarteries:ananalysiswithmultidetectorCTangiography.BrJRadiol.Aug:83():-.
3.JosephR.Steele,A.KyleJones,ElizabethP.Ninan,etal.Whybundledpaymentscoulddriveinnovation:anexamplefrominterventionaloncology.DOI:10./JOP..;publishedonlineaheadofprintatjop.ascopubs.orgonJanuary20,.
4.J.R.Hiatt,J.Gabbay,R.W.Busuttil.Surgicalanatomyofthehepaticarteriesincases.AnnSurg.Jul;(1):50-52.
5.K.Nakakuma,S.Tashiro,T.Hiraoka,etal.Studiesonanticancertreatmentwithanoilyanticancerdruginjectedintotheligatedfeedinghepaticarteryforlivercancer.Cancer.Dec15;52(12):-.
肥肥黄馒头
