项目管理求职招聘QQ群 http://jdsshang.com/shenghuo/25630.html第一作者：宋剑平通讯作者：朱巍作者单位：医院神经外科PMID:
摘要
本文报告应用复合手术室治疗脑动静脉畸形（BAVM）的原则和技术。自年10月1日至年12月31日，笔者于复合手术室连续治疗了54例非急诊BAVM患者。手术效果表明复合手术室能保证BAVM综合治疗的安全性，为一期治愈提供了有利条件。引言
BAVM是一种常见的危及生命的神经血管疾病，多发于青少年。BAVM的目标是治愈，长期以来，手术一直是快速清除病灶的金标准。然而，高级别的BAVM切除术仍然具有挑战性，与低级别BAVM相比，其并发症和不良结局的风险更高。栓塞已成为治疗BAVM的常规方法。虽然低级别BAVM经栓塞治疗可获得满意的病灶治愈效果，高级别BAVM单一采用栓塞治疗的治愈率仅为12.5%或更低，而非治愈性的部分栓塞（或称姑息性栓塞）对其出血也没有保护作用。因此相比保守治疗，单一的栓塞治疗手段不能减少BAVM患者的整体出血率。因此，高级别BAVM往往需要采用综合性治疗。栓塞治疗主要用于消除BAVM的高危出血因素（如血流相关性动脉瘤）、或缩小病灶体积使其“降级”，再辅以放射治疗或手术。但近来研究表明，BAVM部分栓塞结合立体定向放疗的闭塞率反而低于单一的放疗措施。因此有研究者提出高级别BAVM，可以采用先行立体定向放疗，待2-3年病灶缩小后再行手术切除的综合治疗策略。但在等待期内，BAVM出血风险升高，且还存在放疗反应或放疗后改变、诱发新供血动脉形成或使得畸形团更加弥散的风险。先前的研究也建议在栓塞数日或数周后，待畸形血管团周边血管构筑血流动力学改变稳定后再行手术切除，从而减少术后正常灌注压突破的可能。但介入治疗本身的风险不容忽视，其围术期BAVM破裂风险可达4-16%；而在栓塞与手术的间隔期内，血流动力学急速变化导致的各种并发症，如出血、癫痫或神经功能障碍等的发生率也高达3-8%。此外，分期治疗也意味着患者需要接受两次或以上全身麻醉治疗，增加了风险和费用。复合手术室最先于20世纪初应用于先天性心脏病的治疗，直到年，Murayama等将其应用于神经外科疾病的诊治。其中，BAVM无疑是最适合采用复合手术治疗的疾病之一。现代化的神经外科复合手术室包括血管造影系统和介入影像平台、可透射线的手术床、头架和头钉等设备，能同时进行造影、介入治疗与显微神经外科手术，有助于提高BAVM治疗的安全性和彻底性。对BAVM而言，创新的复合手术理念不是简单的为显微神经外科手术提供术前/术中栓塞或术后造影复查，还要进一步整合脑功能影像和导航、脑血流动力学监测和电生理监护等高新技术，通过进行多模式的综合性诊疗，不仅提高BAVM的一期手术切除率，还有效保护脑功能和保障生活质量。复合手术也有赖于神经外科、神经介入、神经麻醉、神经电生理和神经影像医师紧密合作提供最佳循证医疗，才能使复合手术室真正成为脑血管病的安全手术平台，为BAVM患者提供治愈的一期治疗机会。在这篇文章中，笔者报告了使用复合手术室治疗BAVM的策略和经验。方法
BAVM复合手术的工作流程
医院的神经外科复合手术室始建于年10月，基于美国GE医疗的DiscoveryIGS全数字血管造影系统。BAVM复合治疗的目标是一期治愈，其工作流程如下（图1）：图1.BAVM复合手术方案。1.术前准备：BAVM患者入院后，除常规病史采集、术前实验室检查外，还需进行神经心理评估。术前影像学采集需包括薄层MRI平扫，MRA或CTA，以及功能MRI（如运动和语言Bold、DTI等序列）扫描；还需进行完整的颅内外六血管DSA造影并进行三维重建，用于明确BAVM的血管构筑情况。以上原始数据均可用于术中导航。但笔者的实践经验表明，相比MRA和CTA，三维DSA数据对BAVM畸形团的供血动脉和引流静脉的显示效果最佳，因此最适合用于术中导航定位帮助定位相关血管。2.术中栓塞：在基于术前评估的多学科讨论之后，术中BAVM栓塞可能会被计划用于某些患者的手术切除前。虽然大型脑动静脉畸形可能需要多次术前栓塞，但最终的栓塞是在复合手术室进行的，然后是开颅手术。术中栓塞的目的是：（1）栓塞位于深部、手术难以直接暴露的供血动脉、与主要引流静脉伴行的供血动脉（如与侧裂区BAVM中与侧裂回流静脉伴行大脑中动脉主要供血支；由颈外动脉来源与往横窦引流的静脉伴行的供血动脉等）或畸形血管团分区（Nidus