患者谭某，老年男性，67岁，主因突发意识障碍和肢体活动障碍3h入院。患者入院过程：既往高血压病史7年，未正规服药治疗。吸烟病史40年，每日1～2包，饮酒35年，每日ml。查体：血压/mmHg，呼吸28/min，心率/min，体温38.1℃。呼吸急促，患者呈浅昏迷状态，双瞳等大正圆，直径约3mm，对光反射灵敏。浅反射存在，左侧肢体偏瘫，右侧肢体活动可，左侧巴氏征（+）。头颅CT示：右侧基底核区高密度影，考虑出血可能性大，出血量经多田公式计算量约为67ml，右侧侧脑室受压，中线向左侧移位。
入院诊断：右侧壳核区（外囊）脑出血；高血压3级，极高危组。
手术流程麻醉全身静脉复合麻醉。
体位头向对侧偏60°～70°，后仰20°，头位高于胸部水平（图2-1）。
切口翼点后方1cm，以侧裂为中心，行长6～7cm的略弧形切口（图2-2）。
全层切开头皮，分离皮下组织和肌肉自动或者乳突牵开器牵开皮下组织和肌肉，分离肌肉可用低功率电刀进行，减少出血，尽量避免损伤颞浅动脉及其分支。
骨窗骨窗后缘钻孔一枚，铣刀游离形成圆形骨窗，骨窗大小3cm×3cm（图2-3），如果术前影像学检查显示：侧裂形态复杂，可适当扩大骨窗。
硬膜切开如骨窗边缘有渗血，悬吊1～2针。硬膜表面通常都会有脑膜中动脉前支通过，轻微烧灼后十字切开硬膜，用丝线牵拉固定。
分离侧裂池分离侧裂的位置位于侧裂前升支后方（图2-4），沿额叶的岛盖部切开侧裂池表层蛛网膜，可见脑脊液流出，逐步扩大蛛网膜分离范围，显微剪刀配合显微镊分离深部蛛网膜，直到暴露岛叶表面大脑中动脉M2段，此时可见肿胀的岛叶组织（图2-4至图2-7）。
岛叶切开及血肿清除先穿刺岛叶，深度一般0.5～1cm即可见到血肿，沿穿刺道进入，岛叶切口一般0.5～1cm，不需要刻意扩大岛叶切口，暴露血肿腔即可，通过调整手术显微镜、患者体位和吸引器的方位，并配合脑压板的使用可以完全满足扩大手术操作空间和完全清除血肿的需要。血肿清除完毕后，可见血肿与正常脑组织交界区白色的水肿脑组织（图2-8至图2-10）。
止血沿着血肿-正常脑组织界面，按一定顺序沿血肿腔四壁探查并清除残留血肿，粘连紧密的血块通常血肿壁会伴有少量渗血，一般不需要电凝止血，可用棉片压迫止血（图2-11），观察无活动性出血后，将血压缓慢升高到～mmHg，再观察5min，如无活动性出血，血肿腔贴覆薄层明胶海绵或者Surgical防止血肿壁渗血（图2-12）。一般术腔不需要放置引流管，如血肿破入脑室，术中开放脑室，可放置引流管引流脑脊液。如发现小动脉活动性出血，必须妥善止血后，方能关颅。
缝合硬膜如术中操作轻柔，对脑组织保护良好，术后可严密缝合硬膜，如硬膜张力较高，可取人工硬膜或者自体筋膜、肌肉修补（图2-13）。
11.复位骨瓣（图2-14）
图2-1患者体位
图2-2切口和骨窗设计(A)；手术切口照片(B)
图2-3骨窗
图2-4分离侧裂的起始点（从侧裂点后方开始）
图2-5暴露侧裂中部(A)，打开浅层蛛网膜(B)
图2-6扩大浅层蛛网膜暴露范围(A)，寻找额颞叶之间的潜在间隙(B)
图2-7分离深层蛛网膜，暴露一侧大脑中动脉(A)，暴露双侧大脑中动脉(B)
图2-8显露岛叶(A)，分离岛叶(B)
图2-9清除血肿(A)，清除部分血肿后可见血肿腔(B)
图2-10进一步清除血肿(A)，清除部分血肿后可见白色的血肿壁(B)
图2-11进一步探查彻底清除血肿(A)；血肿腔棉片压迫止血(B)
图2-12术腔贴覆止血纱(A)，冲水检查(B)
图2-13缝合硬膜
图2-14复位骨瓣
缝合肌肉、皮下组织和皮肤肌肉严密缝合，分三层缝合。
包扎、固定妥当
手术前后头颅CT轴位扫描见图2-15。
图2-15术前(A)与术后(B)
手术要点开颅阶段
切开头皮时，如切口通过颞浅动脉或其分支，可将其游离后，牵向皮缘一侧，尽量避免损伤颞浅动脉。
使用电刀分离肌肉，可减少出血，同时可有效增加暴露范围，但功率应小，减少对肌肉的机械性损伤。
年龄大的患者通常都存在颅骨与硬膜粘连，钻孔后用神经剥离子充分剥离硬膜再用铣刀游离骨窗；翻开骨瓣时硬膜表面脑膜中动脉通常会一并被带起，切勿强行翻起，以免脑膜中动脉破裂造成出血量增加，烧灼剪断脑膜中动脉后，再完全翻开骨瓣。
侧裂静脉通常纵向通过骨窗中央，因此打开硬膜应从两侧向中央进行。
硬膜出血尽量减少烧灼以免硬膜收缩后关颅时缝合困难，可压迫止血；硬膜表面一定要贴覆脑棉，以防硬膜变干皱缩。
图2-16观察对侧侧裂大小
侧裂池分离阶段
1.通过头颅CT观察对侧侧裂池的大小，这可用于初步判断血肿侧侧裂池打开的难易程度（图2-16）。
2.通过CT薄层扫描，了解侧裂池路径和形态（图2-17）。侧裂池由浅入深分为四种情况，第一种，侧裂池宽敞，路线较直；第二种，侧裂池宽敞，额叶或者颞叶嵌入对侧；第三种，侧裂池狭窄，额叶或者颞叶嵌入对侧；第四种，侧裂池狭窄，额叶和颞叶同时相互嵌入。侧裂解剖难易程度依侧裂池的形态不同而逐渐递增。第三种和第四种情况骨窗应扩大，并扩大侧裂池暴露范围，在充分打开侧裂池的情况下解剖和分离侧裂血管，以免造成对脑组织的过度牵拉。
3.观察侧裂血管形态，决定打开侧裂的位置，多数情况下额眶静脉额顶静脉和额前静脉引流到一支主干Sylvian静脉，从侧裂的额侧打开侧裂；一部分患者额眶静脉额顶静脉和额前静脉引流到两支Sylvian静脉，从两根静脉之间打开侧裂（图2-18）。
4.侧裂蛛网膜打开难易程度分级。Ⅰ级，蛛网膜薄而透明，与脑组织无明显粘连；Ⅱ级，蛛网膜薄而透明，与脑组织有所粘连；Ⅲ级，蛛网膜厚而坚韧，与脑组织无明显粘连；Ⅳ级，蛛网膜厚而坚韧，与脑组织和血管粘连紧密；随级别增加分离难易程度增加。Ⅳ级不适于侧裂入路，需考虑从皮质进入。有时可采用向蛛网膜下腔注入生理盐水的方法使粘连的蛛网膜飘起，便于分离
5.分离蛛网膜的方法：分离侧裂池采用“由内到外”的分离技术，即先打开部分侧裂池表层蛛网膜，释放部分脑脊液待脑压下降后，进一步分离部分深部蛛网膜。通常，深部蛛网膜较为坚韧且存在于血管之间，可用显微镊或者双极电凝配合显微剪刀轻柔地分离深部蛛网膜；直到深入暴露大脑中动脉M2或者M3段后，此时可以更清楚地看到表层侧裂区动静脉的结构和形态，可进一步更为从容地扩大表层蛛网膜的暴露范围，然后再扩大深部蛛网膜分离的范围，如此交替进行，可以顺利打开蛛网膜。
6.外侧裂一定要沿蛛网膜间隙进行分离，在手术过程中经常会遇到一些横向的细小血管挡住去路，可沿着这些血管的走行继续分离一段，大部分情况下可获得侧裂的显露间隙。如果这个界面并非那么清晰，就可切断少部分横向走行的细小分支血管，便于分离。分离困难时可采用自动牵开器辅助。如果颅压较高，可在穿刺抽出部分血肿脑压下降后再进一步打开侧裂池。
7.侧裂血管的保护：分离侧裂池时，用棉片保护侧裂血管，使用脑压板牵开侧裂血管时，动作轻柔，脑压板无张力牵拉为主。如果侧裂静脉破裂出血，用明胶海绵加薄层明胶海绵压迫止血，分离动作轻柔，锐性分离为主，减少对血管的骚扰，防止术后血管痉挛，禁忌烧灼止血。
图2-17观察侧裂池大小（引自Ngando,etal.SurgicalInternational,）
图2-18分离侧裂血管不同的方法
清除血肿阶段
清除血肿的基本原则：从血肿块中央开始清除血肿，清除部分血肿待脑组织压力下降后，血肿会因为压力差挤到视野中央，再按顺时针或者逆时针沿血肿周边清除血肿。清除血肿过程中，让助手不断地在术腔中注入温盐水。
吸引器的使用：分离侧裂时采用小号吸引器，轻微吸力，以免吸破血管；在12h内的血肿，尚未完全凝固，清除血肿时用中号吸引器即可，中等吸力，缓慢清除血肿，切忌强力吸引，导致血肿-水肿脑组织界面破坏，导致新的出血；吸引器旋转式清除血肿为主，如血肿较硬，可用取瘤钳夹碎后分块取出部分血肿后，获得手术空间，然后沿血肿周边分离与血肿周围脑组织的边界，分块取出。有条件者，可用低功率超声吸引器打碎后吸出。
照明：在小切口情况之下，照明与血肿腔的显露和血肿清除程度直接相关。术中可随时调整患者体位和显微镜的位置，最大限度暴露血肿腔。有条件者，可在血肿清除完毕后，用神经内镜观察血肿腔是否有血肿残留。
止血：出血棉片压迫为主，注意棉片大小合适，切勿强行填塞以免造成脑组织新的挫伤，此外，棉片压迫止血要不留死角且力度合适。对于血肿壁已粘连很紧的小血块不宜勉强吸除，防止造成周围脑组织的更大损伤，有时追求彻底清除血肿常常是得不偿失。术中要注意保护水肿层白质，要在直视下只吸除血块而不要同时吸除血肿周围的白质，特别是对于发病距手术时间超过24h者；越过这一薄层水肿带时，将遇到极难控制的出血，而造成手术后的再出血。
关颅阶段
硬膜可用肌肉或者人工硬膜修复，严密不透水缝合。
骨板尖锐部分要去除，防止脑组织复位后骨刺或者骨片插入脑组织中。
一般不需放置引流，减少患者颅内感染的概率。
肌肉严密缝合，可防止术后脑脊液漏。
点评优点①采用自然裂隙，对皮质牵拉小，避免破坏额颞叶正常皮质；②打开侧裂池释放脑脊液，可降低颅压，改善脑肿胀；③岛叶皮质损害小，可直接暴露岛叶，皮质切口小，出血部位易达到，显露术野好；④手术路径短；⑤对于动脉瘤引起的脑出血，此入路易于显露动脉瘤瘤颈，夹闭动脉瘤；⑥术后癫痫发生率低。
缺点①血肿靠后，如在内囊后肢显露有一定困难；②对于向顶叶方向延伸的血肿不易清除；③有损伤侧裂导致术后颞叶脑梗死和血管痉挛的可能；④手术技术要求较高，对器械和设备有一定要求。
本文作者简介王润辉
医院（医院）神经外科科主任，副主任医师，副教授。擅长脑血管病的开颅手术及神经介入治疗。主持科研项目“显微手术在神经外科的临床应用研究”、“支架辅助颅内动脉瘤栓塞治疗”，“坐标转换在颅脑手术靶点定位中的应用”获沧州市科技进步一、二等奖。医院坐落在河北省任丘市，医院，是中国科学院医院、医院。
学术兼职：
河北省中西医结合学会神经外科分会常务委员
医院学会神经外科委员会意识障碍学组委员
河北省血管健康与技术协会脑血管介入专业委员会委员
河北省疼痛医学会神经外科专业委员会常务委员
河北省老年医学会脑卒中外科专业委员会委员
（本文作者：张洪钿，王润辉）
本文引自以下专著购买扫码长按