前期值班遇到一例肠系膜下动脉栓塞的90岁男性患者，近期又遇到一例肠系膜上动脉栓塞的85岁女性患者，均为有高血压病、动脉粥样硬化等基础疾病的高龄患者，据患者家属讲，后者实际年龄远远超过身份证上的年龄，都出现“症征不符”的缺血性肠病。人民生活水平不断提高，医疗卫生条件不断改善，平均寿命也不断延长，这一类的疾病也在不断增多，但相对普通胃肠道疾病，诊出的相对较少，特此报告。
病例如下
患者女性，85岁。
主诉：腹痛、大便次数增多1周。
现病史：1周前无明显诱因出现腹痛，脐周明显，阵发性，发作时疼痛难忍，多汗，疼痛时有便意，解稀烂便，4次/天。无粘液血便，无黑便，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无胸闷、胸痛，无头晕、头痛，无口干、多饮，无尿频、尿急、尿痛，精神、胃纳、睡眠欠佳，小便正常，近期体重无明显变化。
既往史：诊断有“1.全心衰竭，2.痛风性关节炎，3.冠状动脉粥样硬化性心脏病左房、右房大心功能Ⅲ级，4.退行性心瓣膜病二尖瓣后瓣环钙化伴中度关闭不全、三尖瓣中-重度关闭不全，5.心房颤动，6.脑梗死后遗症，7.高血压病2级（极高危），8.T9、12、L3骨质疏松压缩性骨折术后”。无烟酒嗜好。平日未规律服药治疗，血压控制不详。
体格检查：T：36.3℃，P：次/分，R：20次/分，BP：/mmHg，急性面容，表情痛苦，神志清，查体合作，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心率次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，心尖部可闻及全收缩期杂音，心尖搏动弥散且向左下移动，主动脉瓣区可闻及舒张期叹息样杂音，向心尖部传导，未闻及心包摩擦音。舟状腹，未见腹部瘢痕，未见腹壁静脉显露曲张，腹软，无压痛、反跳痛，腹部未扪及包块，肝脾肋下未及，Murphy征(－)，输尿管点无压痛，肝肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。双下肢中度凹陷性水肿。
病例特点
1.高龄女性患者。
2.高血压、冠心病、心脏瓣膜病、房颤、陈旧性脑梗等基础疾病，有明确的动脉硬化及血栓病史，未规律服药治疗。
3.症状：突发腹痛、大便次数增多1周。脐周明显，阵发性，疼痛难忍，多汗，疼痛时有便意，解稀烂便，4次/天。
4.体征：血压较高，急性面容，表情痛苦，心律不齐，脉率少于心律，心脏杂音，腹部体征阴性（腹平软，无压痛、反跳痛，肝肾区无叩痛，肠鸣音正常）。双下肢水肿。
思考及应对
该患者腹部的症状与体征不太相符，出现“症征不符”，结合病史，首先考虑血管或血栓性疾病，首先需要排除的也是血管或血栓性疾病。
初步诊断：1.腹痛：缺血性肠病？腹主动脉夹层动脉瘤？下壁心梗？肠道感染？
2.心力衰竭？
3.退行性心瓣膜病
4.心房颤动
5.冠状动脉粥样硬化性心脏病
6.高血压病2级（极高危）
7.陈旧性脑梗死
急查：PRO-BNPng/ml。肌钙蛋白0.ng/ml。心肌酶：HBDHU/L。D-DIC0.75ug/ml。血常规：WBC4.9*10E9/L，RBC3.87*10E12/L，HGBg/L，PLT83*10E9/L。肾功：CREAumol/L，UAumol/L，β2MG4.6mg/L。同型半胱氨酸22umol/L。
凝血四项、离子、血淀粉酶、脂肪酶、CRP均（-）。
大小便未留。
心电图：快心室率型心房颤动。
全腹部增强CT：1.CTA示肠系膜上动脉近段栓塞、血管局部截断，远段部分分支显影，考虑侧枝循环开放可能；腹主动脉、双侧髂动脉及分支广泛硬化并瘤内附壁血栓形成；腹腔干开口混合斑块，管腔局限性狭窄约50%-60%；双肾动脉纤细，开口及近段多发混合斑块，管腔狭窄约20%-40%。请结合临床，建议DSA进一步检查。2.肝右叶S8钙化灶，考虑肝内胆管结石可能；肝左叶肝内胆管小结石并远段肝内胆管少许积气。3.脾后缘小结节，考虑副脾。4.双肾多发小囊肿。5.膀胱右后壁小憩室。6.老年性骨质疏松，老年性子宫萎缩；所及胸腰椎退行性骨关节病，T12、L3、4椎体术后改变。7.所及双肺散在慢性炎症并少许感染，部分细小支气管内少许粘液栓，右肺中叶内侧段及左肺上叶下舌段少许实变；双侧胸腔少量积液，建议进一步检查。
节选部分CT图像如下：
心影明显增大，衣服兜里装着宝葫芦，里边有“灵丹妙药”——可能是速效救心丸或复方丹参滴丸；
骨质疏松明显，胸椎、腰椎都打过骨水泥。
心脏增大、心包积液、胸腔积液、动脉硬化、左肾囊肿。皮下脂肪很薄，人很瘦。
腹腔干开口清晰可见，无明显狭窄。
肠系膜上动脉开口清晰可见，亦无明显狭窄。
肠系膜上动脉主干向右发出第一分支，分叉处清晰可见，分叉开口亦无明显狭窄。
肠系膜上动脉主干向右发出第一分支后，分叉处向下主干明显狭窄，只见微弱血流信号，提示血栓形成。
肠系膜上动脉主干向右发出第一分支后，主干向下无血流显示，提示血栓栓塞。
肠系膜上动脉主干向右发出第一分支后，主干向下又从无血流显示到微弱血流显示。
肠系膜上动脉主干向右发出第一分支后，主干向下又重现血流，提示侧支循环开放，参与供血。
肠系膜下动脉开口清晰可见，未见明显狭窄。
三维成像显示肠系膜上动脉主干局部截断、断开，不连续，提示肠系膜上动脉近段栓塞，侧支循环开放，参与供血。
——缺血肠管实现完美自救！
进一步完善相关检查：肝功、血脂、RF、ASO、AFP、CA19-9、CA72-4、CEA、甲功均（-）。
治疗
BNP异常升高，“心力衰竭”诊断明确，给予利尿减轻心脏负荷。
肌钙蛋白、心肌酶无明显异常，心电图未见明显缺血性ST-T改变，“急性心梗”暂不考虑。
腹部增强CT排除“腹主动脉夹层动脉瘤”，“肠系膜上动脉栓塞”所致“缺血性肠病”诊断明确。急查血提示“肾功能不全”，因增强CT应用了造影剂，给予适当水化并利尿，患者无便血、粘液血便等出血表现，给予抗凝、抗血小板聚集、活血对症治疗。
结合患者病史及相关辅助检查，“心房颤动、退行性心瓣膜病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压病2级（极高危）、陈旧性脑梗死”等余诊断成立。给予减慢心室率、控制血压、调脂、间断止痛、保护胃肠粘膜预防消化道出血等对症治疗。
预后
经上述治疗6天，患者腹痛缓解，双下肢水肿消退，病情好转，带药出院。
最后诊断
1.缺血性肠病
2.肠系膜上动脉栓塞
3.心房颤动
4.退行性心瓣膜病
5.全心衰竭
6.冠状动脉粥样硬化性心脏病
7.高血压病2级（极高危）
8.陈旧性脑梗死
9.肾功能不全
10.肝右叶S8钙化灶
11.双肾多发囊肿
12.老年性骨质疏松
小结
1.老年患者，尤其是高龄患者。
2.有致动脉硬化或血栓的基础疾病：高血压病、高脂血症、糖尿病、吸烟、肥胖、房颤、心脏瓣膜病等，尤其是已经出现动脉硬化或血管的并发症，如冠心病、脑梗死等。
3.突发的腹部剧烈疼痛，或长期的反复发作的找不到原因的腹痛，而查体腹部无明显阳性体征——出现“症征不符”。
——首先考虑“缺血性肠病”
凡是都有因果。
世上决没有无缘无故的爱，也没有无缘无故的恨。
无风不起浪，事出必有因。
事出反常必有妖。
——“缺血性肠病”不容忽视！
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