传统认为肺栓塞大多是由于下肢静脉栓子脱落后形成。然而，笔者却从临床诊治中发现了一些新现象！
来源：医学界呼吸频道
肺栓塞，是“心病”还是“肺病”？
人民卫生出版社第四、五版内科学教材关于肺栓塞的诊治，均把它归于急性肺源性心脏病。随着对肺栓塞诊治的重视，到第六版教材就已单独将肺栓塞作为一个章节来讲述。
由于受教材的影响，很多医生认为肺栓塞是一种急性肺源性心脏病。但是近2年来，笔者诊治了几例并非急性突然起病的肺栓塞患者。这几例的病史均大于10天，而小于30天，并且这几例肺栓塞没有发现下肢静脉血栓。所以这部分患者有可能是在肺动脉原位形成的血栓，而不是来源于下肢深静脉。所以病情是随着血栓加重而加重，而不是由于血栓脱落引起的急性病症。
栓子从何而来？
传统的观念认为肺栓塞患者的栓子多来源于下肢深静脉。但近2年来，在临床上诊治了近10例肺栓塞，下肢彩超都没有发现下肢深静脉血栓，患者也没有下肢肿胀的症状，也没有明显的下肢止动病史。另一个特点是这些患者肺动脉血栓不只一处，多个肺动脉分支都有血栓形成。
没有发现下肢静脉血栓，并不代表没有，有可能是微小的静脉血栓，不会引起下肢肿胀症状，静脉彩超也不能发现。多个小的血栓栓子脱落也可能堵塞肺动脉引起肺栓塞。
对于这样的下肢静没有发现血栓的患者，患者肺血管血栓的形成，有没有可能是在肺血管原位形成的血栓，而非来源于其它地方的栓子？
如果存在这种可能，猜想肺动脉形成血栓的原因是炎症反应，再加上患者本身可能有凝血因子的异常，促发血栓形成。因为肺动脉血管呈树枝状分布，相对主动脉血流速度较慢，一旦患者本身发生炎症反应，可能更易于引起末稍肺动脉发生炎症，从而促使凝血反应发生，形成血栓，血栓进一步进展导致肺动脉大的分支也形成血栓。
下肢静脉和肺动脉，谁先栓塞？
患者肺动脉血栓越来越越严重，患者活动耐量下降，导致患者开始减少活动，下肢活动减少，下肢静脉血流速度减慢，这样下肢静脉就形成了血栓。
如果此时患者就诊，患者已有下肢深静脉血栓，但其实患者下肢深静脉血栓的形成继发于肺动脉血栓形成之后。所以对于这部分患者就诊较迟的患者，患者尽管有下肢静脉血栓，但也不是造成肺栓塞的原因。对于就诊较早的患者，就只能发现肺动脉血栓，而查不到下肢静脉血栓。
也就是说对于下肢深静脉血栓的形成和肺栓塞的发生，孰先孰后，不能一概而论，需要区别对待。
进一步大胆猜想，动脉血管可以发生动脉粥样硬化，那么肺动脉是否也存在粥样硬化。
如果肺动脉也存在动脉粥样硬化，肺动脉就会发生病变，肺动脉粥样斑块形成，肺动脉血管狭窄，斑块破裂从而引起肺动脉血栓形成。这也可解释为什么这些患者没有发现下肢深静脉血栓。
如果以上的假设正确的话，对于今天讨论的这部分患者，更准确的诊断应该称之为肺动脉血栓形成。对于哪些确实是先有下肢静脉血栓形成，然后静脉血栓脱落，堵塞肺动脉的患者称之为肺栓塞。这样可能更为准确
也就是说在肺栓塞之外存在一个新的肺血管疾病，即肺动脉血栓形成。病因可能是炎症反应或肺动脉粥样硬化。临床早期表现主要是活动后明显的胸闷、气短，血气分析示低氧血症，D－二聚体明显升高，要高度怀疑此病，行肺动脉CTA可以明确有无血栓形成。
总结
此文的目的重在提醒大家对肺栓塞的早期诊断，对于没有明显的下肢静脉血栓的活动性胸闷、气短患者，也要高度怀疑本病。如果等到患者进展到急性肺源性心脏病，才想到是肺栓塞，就为之晚矣。
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