作者：易述红医院
“新常态”—～全国DCD趋势“新挑战”—术后并发症的对应扩大标准供体（ECD）的采用及活体肝移植手术的增加，给术后并发症的防治带来新的挑战。
移植后早期常见并发症如下：
7天综合征（seventh-daysyndrome）发病率不高（0.5%-5.26%），一旦出现，预后凶险！定义：
肝移植术后早期严重并发症；ü常在术后1周发生，不明原因的急性移植物功能衰竭。
特征：
术后初期肝功能恢复良好；
1周左右时突然出现转氨酶显著升高；
缺乏有效的干预手段，抗排斥治疗无效；
如不及时进行二次移植，患者将死亡。
实验室检查转氨酶（ALT，AST）显著升高，不伴胆红素升高（胆酶分离）；
可伴血肌酐、尿素氮等指标升高（肾功能损害）。
受体为68岁男性，活体肝移植术后，至第4天肝功能恢复良好。第5天时突发持续性高热，无感染证据。第6天时，患者出现一过性低血压。第7天时，患者发热减退，但出现转氨酶升高。第8天，转氨酶持续升高，活检显示可疑排斥。第9天时ALT峰值达到IU/L。激素冲击治疗无效。第11天，移植物功能完全衰竭，凝血功能障碍，患者死亡。
术后天数
病理检查—HE染色肝组织活检无特异性，表现为肝脏大片出血性坏死，伴肝小叶结构破坏，可有少量炎性细胞浸润，未见病毒小体。
病理检查—免疫组化免疫组化显示：与对照组相比，7DS患者肝脏内死亡受体Fas表达明显增加，主要集中在汇管区，并且同肝细胞凋亡程度具有相关性。而对照组肝组织仅有少量、弥散的Fas表达。
影像学检查彩色多普勒超声显示，在一些7DS患者中出现门静脉血流减少，甚至有双向血流或反流。
影像学改变通常在患者出现症状时即可观察到，而在某些病例中可在发病前24h观察到门静脉血流改变。
图C示门静脉出现双向血流，流速为25cm/s。
图D示肝动脉入肝血流正常，而门静脉出现双向血流。
鉴别诊断主要同早期急性排斥反应（AR）、肝动脉栓塞（HAT）、原发性移植物无功能（PNF）、早期严重感染相鉴别。
对年至年在Rush-Presbyterian-SaintLuke’s医院进行肝移植的份病例进行回顾性研究，其中10例符合7DS特征，包括(a)术后7天左右转氨酶突然升高（b）严重肝功能衰竭（c）不明原因发热（d）活检显示肝组织大片出血性坏死（e）未见肝动脉血栓及已知免疫损害证据。
术后前3天，7DS组平均ALT水平同正常对照组无统计学差异
在应用激素冲击+OKT3治疗后，急性排斥组的反应较好，而抗排斥治疗对7DS组效果不佳。组织活检显示7DS患者肝组织内有限淋巴细胞浸润
病因学对于7DS发病的原因与机制，目前尚不明确，可能的机制如下
免疫学因素
以往的研究认为7DS发生可能由某种免疫反应引起：
组织活检类似轻、中度急性排斥反应；
部分回顾性研究发现患者中为O型者居多。
不支持点：
淋巴细胞浸润较轻，未见C3、IgM、IgG沉积；
加强抗排斥治疗效果不佳。
血流动力学因素
近期有研究认为门静脉入肝血流异常是7DS发生的原因
研究纳入98例-医院行活体肝移植术（LDLT）的病例，回顾性分析显示7DS组与对照组在受体年龄、肝动脉血流、MELD评分、手术时间、门静脉直径、门静脉阻断时间、冷缺血时间等无统计学差异，而在门静脉血流速度方面两组差异有统计学意义（P0.）。
血流动力学因素
由于肝脏具有双重血液供应，正常情况下其中一支血供受阻不会引发严重后果。但在肝移植患者中，任何一重血供不足都可能导致移植物功能衰竭；
常见影响门静脉血流供应的原因有血栓形成、门静脉管径过小、及吻合口狭窄。但在大部分报道的病例中都未见上述因素出现；
各种因素导致的术前、术后门静脉压力增加（如复流后综合征），自发性门-体分流的出现（如脾-肾分流）可能是导致7DS发生的重要机制！
自发性脾-肾分流（spontaneoussplenorenalshunt,SRS）
肝硬化门脉高压的患者常有自发性门-体分流，由于门静脉压力过高，血流通过侧支进入体循环，导致窃血现象（portalstealphenomenon）。
SRS在肝硬化患者中的发生率不低（据不同报道约为5%-12%）。
37岁男性，乙肝慢加急，接受活体肝移术（肝左叶，g,GRWR0.98%)。术后第8天无明显诱因出现急性肝衰竭症状，激素冲击治疗无效，第12天接受二次活体肝移植挽救生命。回顾性分析显示（a）术后第1天，CT无特殊异常；（b）术后第10天，CT示移植物大片梗死。同时（c），肝血管造影示无血栓形成，但（d）有明显的脾肾交通支形成。
自发性脾-肾分流对移植肝脏门静脉血供的影响
通常在行肝移植术后（尤其是尸体全肝移植），门脉压力显著降低，术前形成小的侧支将关闭，不会对移植物血供造成影响。
而在活体肝移植中，由于部分肝脏体积不足，或血管重建问题，导致移植后肝内血管阻力仍然较高，最终可能发展为7DS。
在某些情况下，术前脾肾分流支直径过大（10mm），术后难以自行关闭，也可能造成窃血与门静脉血供不足。
其它因素
不明原因所致肝细胞Fas表达增加引发的肝细胞凋亡坏死
在动物模型的研究中发现，多种因素引起的TNF-α、IFN-γ、TGF-β的分泌增加都会上调肝细胞Fas的表达，从而诱导肝细胞凋亡，但在临床研究中未发现明显证据。
治疗目前无有效治疗手段，行二次移植是唯一挽救患者生命的方法
加强抗排斥治疗，如激素冲击、OKT-3、抗CD25mAb治疗无明显效果
降低肝内门静脉压力、阻断肝外门-体分流可能是有效的治疗手段
左肾静脉结扎术
直接结扎SRS，手术操作难度较大，病人手术风险大
行左肾静脉结扎术，手术操作简单，风险小，治疗效果亦可
研究纳入-年间例成人活体肝移植病例，其中44例（6.6%）发现较大的脾-肾分流支（直径10mm），这些患者全部接受了左肾静脉结扎术。图表显示LRV术后患者肾功能变化，总体LRV术对患者左肾功能影响较小，患者术后早期可有肾功能损害加重表现，其中有4例在早期需透析治疗，3个月后可逐渐恢复至术前水平。
术前彩超示患者SRS直径与PV直径呈负相关。PV流速为10.2±10.1cm/s。LRV术后，患者PV流速明显增加，术后第1天均值85.4±39.5cm/s，由于肝脏再生体积增大，流速逐渐下降，第7天时降至53.4±25.0cm/s，仍然可以满足肝脏正常血供。总体来说，患者获益大于损害，手术较为安全，但术后仍需密切监测肾脏功能。
40岁男性，乙肝慢加急，接受活体肝移术（肝右叶，g,GRWR1%)。术前检查示门静脉附壁血栓形成，且胃冠状动脉增粗，伴SRS。术中剥离附壁血栓，简单结扎胃小弯侧血管。术前早期超声示门脉血流正常。术后第5天发现门脉血流明显减少，同时出现TB上升。怀疑有门静脉窃血，行LRV，脾动脉栓塞术及胃冠状静脉离断术，活检发现肝细胞缺血改变。干预后患者肝功能逐渐恢复，第天时出院。
术前CT示增粗的冠状静脉及脾-肾交通支（a）；术后第22天行脾动脉栓塞术后造影示持续性冠状静脉分流（b）；离断冠状静脉后分流完全消失（c）。
介入治疗
经皮血管内栓塞分流支可直接阻断SRS，使用材料包括支架，插塞，线圈或栓塞剂，有时一次治疗难以完全栓塞，需行多次介入。
（A）通过2个Amplatzerplugs及多个coils血管内阻断SRS；（B）介入后阻断的SRS血流再通；（C）再次介入栓塞SRS。
总结7DS是肝移植术后早期严重并发症，发生率不高，但预后严重不良；
临床表现为术后7周左右不明原因的突发性肝功能衰竭，可伴或不伴持续性发热；
实验室检查示转氨酶急剧升高，胆红素可不升高，肝组织活检无特征性，表现为大片肝细胞出血性坏死，伴或不伴有限炎细胞浸润；
影像学检查示部分患者门静脉血流减少或呈双向血流；
目前发病机制未明，脾-肾静脉窃血引起的门静脉血供不足可能为7DS的发病机制；
目前缺乏有效干预手段，二次移植为目前唯一有效治疗方法；
术前检测患者PV及SRS（尤其是活体肝移植），对术前即存在SRS直径较大（10mm）、PV狭窄或供血障碍的患者，在术前、术中及术后进行干预（如行LVR）有可能成为7DS有效的预防及治疗手段。
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