病例报告
1---主诉
34岁已婚女性，因甲亢8年，停经8月，双下肢水肿1月，咳嗽咳痰7天入院。
2---现病史
自诉8余年前检查诊断“甲状腺功能亢进”，予以I治疗2次，嘱服用丙硫氧嘧啶，4年后停药，停药后未复查。
今年03月2日发现怀孕，早孕反应不明显，后未定期产检。孕4+月，医院第一次产检行产科B超未见明显异常（未见单）。
孕6月-孕7月时，至我院内分泌科就诊，遵医嘱再次服用丙硫氧嘧啶。孕7余月，医院行B超未发现明显异常（未见单），测血压正常。
1余月前患者自觉双下肢浮肿，无头晕、头痛，无视物模糊，7天前因受凉出现咳嗽，伴白色泡沫痰，夜间不能平卧，无发热、胸痛、胸闷、气促等不适，医院就诊，予以阿莫西林胶囊口服2天后症状无明显缓解，并出现胸闷、气促等不适。
3医院检查结果
血压/mmHg
血常规：血红蛋白65g/L
尿常规：尿蛋白+
心脏彩超示：房间隔缺损，左房左室大，肺动脉高压（65mmHg），二尖瓣重度返流、三尖瓣重度返流、肺动脉瓣轻度返流，左心功能低值（EF49.8%）
甲状腺B超：甲状腺肿大，血流丰富
产科B超：宫内孕单活胎。
医院进一步诊治。
10月16日于我院急诊就诊
血压/98mmHg
血常规：血红蛋白64g/L
尿常规：尿蛋白++
大便常规：隐血阳性
白蛋白23.9g/L
血沉45mm/h
凝血功能大致正常
心肌酶学TNT32.14pg/ml，N-BNP.0pg/ml
心脏B超：左心增大，肺动脉高压（重度），二尖瓣关闭不全（重度），三尖瓣返流（轻度），心动过速，左心功能正常低值
甲功五项：FT3:5.59pg/ml，FT4:2.30pg/ml，TSH:＜0.01uIU/ml，A-TG:＞.0IU/ml，A-TPO:.IU/ml
予以速尿利尿、硝普钠静滴降压扩管、头孢他啶抗感染、氨溴索化痰等对症治疗，胎心监护示无反应性，基线次/分，予以吸氧、能量支持后复查胎心监护好转。
10月18日下午出现呼吸困难、胸闷，伴心悸大汗，无明显腹痛腹胀、阴道流血流液等不适，自觉胎动少，不能平卧，无发热、意识障碍。查体：血压/93mmHg，P次/分，予以持续心电监护、吸氧，控制心衰、抗感染等对症支持治疗。
全院大会诊考虑诊断：
1.甲亢性心脏病
肺动脉高压
二尖瓣重度返流
心功能III-IV级
2.子痫前期重度
3.重度贫血
4.宫内孕32+周LOA单活胎
5.胎儿宫内窘迫？
6.疤痕子宫
7.低蛋白血症
建议积极控制心衰，予以硫酸镁解痉、硝普钠扩管、呋塞米利尿、丙硫氧嘧啶控制甲亢等对症支持治疗，控制血压-/90-mmHg，血钾4.0mmol/L左右，转中心ICU病房。
3---既往史
婚育史：23岁结婚，配偶健康。孕4产2，07年人流1次，09年剖宫产1次，12年顺产1次，余无特殊。
4---入院体查
体温：T36.8℃，P次/分，R20次/分，BP/99mmHg。贫血面容、甲状腺功能亢进面容，神志清楚，半卧位,甲状腺I°肿大,无明显血管杂音，双侧呼吸动度对称，语颤无增强，双肺叩诊浊音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及哮鸣音，左肺可闻及少许湿性罗音，未扪及胸膜摩擦音。心尖搏动位于左第5肋间腋前线处，心尖区及肺动脉瓣区可触及震颤，心界向左下扩大，心率次/分，律齐，心尖区可听及II-III级收缩期杂音。
5---辅助检查
血常规：WBC8.9×/L，N77.5%，RBC3.73×/L，HBG64g/L，PLT×/L
尿常规：尿蛋白++
大便常规：隐血+
TNT32.14pg/ml，N-BNP.0pg/ml
肝肾功能电解质：白蛋白23.9g/L
凝血功能大致正常
血沉：45mm/h
甲功五项：FT3:5.59pg/ml，FT4:2.30pg/ml，TSH:＜0.01uIU/ml，A-TG:＞.0IU/ml，A-TPO:.IU/ml
心电图：窦性心动过速
产科B超：宫内单活胎，双顶径80mm，头围29.49cm，腹围27.33cm，股骨长61mm，胎盘附着于子宫底壁，1级，下缘距内口大于7cm，羊水指数99mm，脐动脉阻力S/D2.67，胎心率次/分，胎儿下腹部强回声团，考虑粪块？
心脏彩超：房间隔缺损，左房左室大，肺动脉高压（65mmHg），二尖瓣重度返流、三尖瓣重度返流、肺动脉瓣轻度返流，左心功能低值（EF49.8%）
肝胆胰脾双肾B超：餐后胆囊改变
6---治疗
1.鼻导管给氧，氧流量3L/min，抬高床头，限制液体入量及输液速度；
2.持续心电监护，美罗培南（1.0gQ8h）抗感染；
3.硝普钠扩管、呋塞米利尿、硫酸镁解痉、纠正水电解质酸碱平衡紊乱等对症支持治疗。
10月20日08:46分，患者出现病情变化，表现为端坐呼吸、胸闷、气促、大汗、咯粉红色泡沫痰，血压/mmHg，心率次/分，呼吸48次/分，满肺哮鸣音，散在湿罗音，考虑急性左心衰，予以硝普钠扩管、呋塞米利尿后症状缓解。产科B超提示单死胎。
全院大会诊诊断为甲亢性心脏病，急性左心衰，建议控制原发病，予以白蛋白培补、呋塞米利尿，洋地黄抗心律失常，培哚普利治疗心衰。
理论复习
概念甲状腺病态分泌过量的甲状腺激素，对心脏直接毒性作用或间接影响而引起心律失常，心脏扩大，心力衰竭、心绞痛等一系列症状和体征的一种内分泌紊乱性心脏病。
临床表现1.心律失常：最常见，包括窦速、房早、阵发性心动过速、心室扑动、心房纤颤，其中最常见者为房颤。
2.心脏增大：长期未治疗的甲亢可引起突出的心脏形状改变，包括心房或心室扩大、心脏重量增加、心肌细胞肥大、心肌纤维间隙增宽，这些改变在甲状腺功能恢复正常后可以改善或逆转。
3.心衰：
①甲亢时高动力循环状态使心肌负荷长期过重，可致心脏增大，心输出量增加；
②心肌耗氧量增加，能量代谢障碍；
③快速型心律失常，尤其是房颤，致心排出量下降；
④RAAS激活可导致心肌肥大和血容量的增加。其心衰的特点是以右心衰为多见，也可发生左心衰。
4.心绞痛和心肌梗死：较少见。
诊断主要为排他性诊断：
1.实验室指标：T4、FT4、T3和FT3增高外，TSH水平低下甚至测不出。
2.在甲亢的基础上发生下列1项或1项以上的心脏异常，又排除了其他原因引起者，并在甲亢控制后，下列心脏异常消失者，可诊断为甲亢性心脏病。
①明显的心律失常（阵发性或持续性心房颤动，频发房性期前收缩或束支传导阻滞等）。
②心脏增大（一侧或双侧）。
③患甲亢后发生心绞痛或急性心肌梗死。
治疗关键是控制甲亢，同时治疗心血管的并发症。
1.常规治疗：
一般治疗适当休息、注意补充足够热量和营养，精神紧张，不安或失眠较重者，可给予苯二氮类镇静药。
甲状腺功能亢进症的治疗包括药物治疗、放射性Ⅰ治疗，手术治疗3种，各有其优缺点。
2.甲亢心脏病的治疗
心房颤动大约75%的甲亢并发房颤者在甲亢控制3周内可自行转为窦性心律，但发生房颤时间久者，甲亢控制也难以复律，可考虑给予药物复律或电击复律，若甲亢未控制并发快速房颤者，宜加用洋地黄和β-受体阻滞药，以控制心室率同时应用抗凝剂预防栓塞，但老年人抗凝治疗应注意出血并发症。在有充血性心力衰竭时，应用β-受体阻滞药需慎重。
心力衰竭仍按常规强心、利尿、扩管治疗心力衰竭，在有心力衰竭或快速房颤时，应选择快速作用的洋地黄制剂，心室率快者用毛花苷C（西地兰），心室率不快者用毒毛花苷K（毒毛旋花子苷K），以后改为口服地高辛。伴有房室传导阻滞者，一般禁用洋地黄。对病情较危重者，可加用碘制剂和肾上腺皮质激素，一般口服泼尼松，必要时用氢化可的松或甲泼尼龙（甲基强的松龙）静滴，待病情改善后减量停用。
心绞痛除常规抗心绞痛，抗血小板治疗外，必须有效控制甲亢方能奏效。由于甲亢性心绞痛可能与冠状动脉痉挛有关，故应选用扩张冠状血管的药物，如硝苯地平（硝苯吡啶）、硝酸甘油，也可合用β-受体阻滞药，这不仅因为β受体阻滞剂抗心绞痛，而且还能降低组织对甲状腺激素的反应，但后者不宜单独使用，因β-受体阻滞药可使冠状动脉上的α受体活性增加，从而加剧冠状动脉痉挛，使心绞痛难以缓解。
作者谭莹婧（级住院医师）
审校中心ICU吴晨方老师
编辑莞尔医笑
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