原创袁振华医学界神经病学频道
本文带你了解支架置入术治疗急性颈动脉夹层。
患者失语症反复发作，尽管接受了抗血小板以及随后的进一步抗凝治疗，仍经历了反复发生的临床和影像学缺血性卒中事件，到底为什么？先请看病例：
病例
53岁男性患者，既往体健，因“突发失语伴右侧肢体无力半小时”医院就诊。头颅CT检查未发现明显异常，头颈动脉CTA检查显示左侧颈内动脉颈段与岩段交界处严重狭窄（见图1A）。
既往否认外伤史、颈部手法按摩以及颈部异常活动。随后患者症状迅速缓解，故未予静脉溶栓（静脉注射阿替普酶）治疗。
图1.起初的CT血管造影（CTA）显示左侧颈内动脉严重狭窄（A）
起病2小时38分钟后转入我院进一步诊治，当时症状完全缓解，NIHSS评分为0分，血压为/94mmHg。立即给予阿司匹林和阿托伐他汀。
入院后，实验室检查提示：肌钙蛋白正常、低密度脂蛋白97mg/dL以及糖化血红蛋白为5.4%，心电图检查提示正常窦性心律。头颅MRI检查未发现急性梗塞灶，次日头颈部MRA脂肪饱和序列显示广泛开放的无瓣颈内动脉以及局灶性管腔不规则，考虑夹层可能（见图2B和2C）。
图2次日头颈部磁共振血管造影（MRA）显示颈动脉管腔不规则，与夹层有关，右侧A1段缺如（B）。
头颅MRI检查2日后神经系统查体发现：眼睑下垂和瞳孔缩小的左侧霍纳综合征。经胸心脏超声检查正常。
住院第6天，患者失语症再次出现，即时血压为/83mmHg，症状于10分钟内缓解。头颈动脉CTA再次显示左侧颈内动脉远端局灶性狭窄达80%~90%。MRI-DWI序列显示急性梗塞灶在左侧放射冠、半卵圆中心和基底节区呈分水岭状分布（见图3）。
图3颅脑磁共振成像显示呈分水岭分布的急性梗塞灶
该患者随后被转到神经科重症监护病房，启动肝素抗凝治疗。尽管其收缩压维持在-mmHg的范围内，次日失语症仍再次复发。
症状复发时，即时收缩压在mmHg左右，肝素抗凝指标处于治疗性范围(部分凝血活酶时间为79.5秒)。在接受CT/CTA超急性成像和CT灌注成像时，症状再次缓解。
影像学检查未发现新发急性梗塞灶，不过血管成像提示与先前类似的左侧颈内动脉重度狭窄，以及左侧大脑前、中动脉分布区内无核心梗死的体积达ml的缺血半暗带区（见图4）。
图4失语复发时，CT灌注成像显示大面积缺血半暗带（A）；常规血管造影显示左侧颈内动脉经岩管段充盈延迟（B和C）；以及支架后置入后血管恢复通畅（D）
常规血管造影显示左侧颈内动脉岩管段充盈延迟但无颅内段闭塞。在血管造影期间，失语症再发，收缩压在mmHg左右。术中停用肝素，输注替罗非班，紧急放置2个重叠支架。球囊血管成形术显示效果良好(图4D)。术后失语症亦有所改善。
术后再次复查头颅MRI，显示相似的点状急性梗死灶和间歇性点状蛛网膜下腔出血灶和脑实质内出血灶。术后第2天开始启用阿司匹林和氯吡格雷进行双重抗血小板治疗。
出院时，患者仅遗留轻度的左侧霍纳综合征。术后2个月复查头颈部动脉CTA显示左侧颈内动脉无明显狭窄或进一步夹层。该患者继续接受双重抗血小板治疗，并拟在6个月后改为阿司匹林单抗治疗。
讨论
该患者最终被诊断为颈动脉夹层(CAD)，尽管接受了抗血小板以及随后的进一步抗凝治疗，仍经历了反复发生的临床和影像学缺血性卒中事件，需要紧急行颈动脉支架置入术。
颈动脉夹层的诊断可首先基于临床表现去怀疑，并随后在影像学得到进一步证实，但常常具有挑战性[1]。颈动脉夹层的常见临床表现包括同侧颈部疼痛或头痛，不完全霍纳综合征，以及视网膜缺血或脑缺血。出现以上任意2种表现均高度提示颈动脉夹层的诊断[2，3]。
相反，椎动脉夹层则通常表现为枕颈部疼痛，常伴有后循环缺血的症状，表现为眩晕、构音障碍、共济失调、视野丧失或复视[1]。近端结构的局部压迫可导致第IX、X和XII对颅神经麻痹。
MRI/磁共振血管成像（MRA）、CTA和CT常规血管造影术是临床实践中的常规成像手段。CTA和MRA具有较高的敏感性和特异性。当出现动脉夹层时，MRA可以在脂肪饱和序列图像上显示壁内血肿，但在急性夹层中可能不明显，因为血液仅在亚急性期呈现T2加权相高信号，正如该病例所示。
提示夹层的影像学特征可包括管腔不规则、夹层瓣、血管造影上的锥形狭窄或假性动脉瘤，以及动脉壁成像显示壁内血流[4]。常见的X线诊断缺陷包括血管成像的空间分辨率有限，血管管径变化的正常变异以及动脉走行曲折和成像伪影[4]。此外，由于解剖学的原因，椎动脉相对更难成像[4]。
颈动脉夹层治疗的基本原理是卒中一级和二级预防。颈动脉夹层的病理生理学与已提出的卒中机制密切相关：最初是内膜撕裂或血管破裂导致中层内血管壁血肿，并最终分离血管壁[1]。
如果血肿向内膜延伸，这可能导致血管内管腔狭窄；如果血肿向外膜延伸，则可能导致外膜下夹层，伴或不伴夹层假性动脉瘤[1]。湍流的血流和动脉损伤易导致血栓形成。潜在的卒中机制包括血栓形成进而引起动脉到动脉的栓塞、狭窄血管的低灌注、被剥离的血管和/或其分支被内膜瓣闭塞。其中，血栓栓塞机制被认为在卒中的病理生理学中起主要作用[5]，并为采用抗凝疗法以预防卒中提供了理论基础。
年美国心脏协会/美国卒中协会指南建议抗血小板治疗或抗凝治疗3至6个月[6]。然而，尽管在没有颅内夹层扩大、大量卒中负担或出血性转化的情况下，在临床或影像学缺血的颅外夹层的设置中进行抗凝而不是使用抗血小板治疗是常见的做法，但尚无证据支持这一策略：CADISS试验(颈动脉夹层卒中研究)发现，无论是采用抗血小板治疗亦或是抗凝治疗，在预防卒中事件和死亡方面无显著差异[4]。
该结果在实践中的适用性可因以下两大原因而受限：临床中高达20%的患者可能存在潜在的误诊以及可能是由延迟的随机化造成的缺血性卒中低复发率。此外，至年间的荟萃分析显示在抗血小板治疗和抗凝治疗头对头比较时未发现卒中复发或死亡率存在显著差异[5-7]。
颈动脉夹层所致的缺血性事件，如短暂性脑缺血发作或缺血性卒中，据报道其复发率在0%到13%之间[3]。然而，缺血性卒中的实际复发率可能在更低的范围内：CADISS试验显示3个月后缺血性卒中的复发率为2%[4]。所有复发的缺血性事件均发生于随机分组治疗后的头10天，2周之后，其复发风险较低[4]。
在已给予积极药物治疗但仍反复发生缺血性事件的患者当中，低灌注可能是除了血栓栓塞机制外需要被考虑的另一个重要机制。而血管成形术和支架置入术则可通过关闭假腔和恢复受损血管的通畅从而改善灌注。
年美国心脏协会/美国卒中协会指南指出，尽管进行了适当的治疗，但仍可考虑对有反复发生缺血性事件的颅外颈动脉或椎动脉夹层的患者进行支架植入[6]。有限的文献表明，尽管使用了最大限度的药物治疗(通常是治疗性抗凝)，血管内支架治疗仍可减少夹层所导致的复发血栓栓塞事件，但前提是基于先进成像表明患者存在可挽救的脑组织[8]。
然而，值得注意的是，通过灌注成像所获得的信息必须谨慎解释，主要示基于以下两个原因，正如该病例所见：在狭窄而非闭塞患者中的缺血半暗带的定义并未得到确认[9]。此外，如果同时存在充盈延迟和充盈减少，而不仅仅是延迟充盈，则半暗带的体积可能被高估。
该患者在右侧A1段缺如的情况下可能更易出现低灌注，从而阻碍了前交通动脉的侧支循环。神经灌注成像失败，尽管有其局限性，然而可能有助于筛选确定缺血性事件复发风险较高且可受益于支架置入术的动脉夹层患者，类似于筛选确定一组有症状的颅内动脉粥样硬化患者[10]。
支架置入可能带来如上所述的潜在诸多益处，但因术后至少需要短期的双重抗血小板治疗，因此也会增加出血风险，以及增加支架内血栓形成和夹层恶化的可能性。
颈动脉夹层，青年卒中的一个重要原因，该病例说明了目前其诊断和治疗所需面临的挑战。尽管它经常发生在三级中心，但许多临床治疗决策仍然是个体化的，不能一味照搬指南。
教学要点
颈动脉夹层的临床和影像学特征可能会随着时间的推移而演变，如果临床上高度怀疑，需重复进行血管成像。
颈动脉和椎动脉夹层的主要治疗手段包括抗血小板治疗和抗凝治疗。关于夹层引起卒中的诸多病理生理机制当中，目前血栓栓塞被认为起主要作用，从而为抗凝提供了理论基础。
低灌注可能是导致临床或影像学缺血性事件的一个独立或额外的机制。
通过灌注成像筛选出来的患者通过支架置入术以关闭夹层造成的假腔，恢复血管通畅，可从中受益。
参考文献
[1]BlumCA,YaghiS.Cervicalarterydissection:areviewoftheepidemiology,pathophysiology,treatmentandout
