上一次，已经和大家讲解过房颤，今天，我们来聊下房颤与脑栓塞之间那些纠缠不清楚的事儿。
房颤与脑栓塞
房颤容易导致心房内血栓形成，上次我们提到了左心耳，大部分血栓都在这个部位形成。
血栓脱落后引起脑动脉栓塞或外周动脉栓塞，导致脑梗死或者其他器官严重缺血、坏死，严重就没命了。一位同行的妈妈差不多一半大脑都坏死了，是一侧大脑中动脉堵塞导致的，正值过年期间，不到两天就去世了。
房颤时心房失去有效收缩能力，血液在心房内流速减慢，甚至淤积，尤其左心耳里面血液几乎不怎么流动，加上心房内膜可能受损，更容易形成血栓。
房颤脑卒中流行病学
房颤病人缺血性脑卒中发生率平均每年5%，占全部脑梗死的10%~15%，但在不同的亚组病人变异很大。
房颤发生脑卒中的风险增高
*脑卒中以%/年表示
ArchIntMed;:–
脑栓塞的栓子是从哪里来的
Manning等使用食道内超声显示：
个发作时限大于48小时的房颤病人，15%存在左房内血栓，除1例外都位于左心耳。房颤连续发作不到48小时，超声很少发现血栓，临床不预先抗凝，药物或者电除颤也是安全的，不容易导致栓塞。
房颤脑卒中除由左房血栓栓塞引起，还存在其它的栓子来源。
其它的栓子来源包括：
心源性，包括左心室附壁血栓，器质性瓣膜疾病（包括二尖瓣狭窄、粘液瘤或瓣膜钙化），尤其金属瓣换瓣术后；
血管源性，累及脑血管（颅内或颅外段）或主动脉的动脉粥样硬化病变；
反常栓塞，也就是下肢血栓通过异常通道（如房室间隔缺损、动脉导管未闭、动静脉瘘、未闭卵圆孔等），进入左心系统，导致脑动脉或者外周动脉栓塞。反常栓塞为近年来重视的一个潜在的栓塞来源。
房颤发生脑卒中的危险分层
高危人群包括：
既往有栓塞病史，金属瓣换瓣、中重度二尖瓣狭窄、二尖瓣环钙化，较高龄、高血压、慢性心衰、明显的冠状动脉疾病、糖尿病等。
有脑卒中或短暂脑缺血发作病史的病人，每年脑卒中发生率可以达到12%。
超声发现左室功能不全、左房增大、左房内自发回声和左心耳血流速减慢，也是相对高危的人群。
低危人群的界定也非常重要：
60岁以下，没有瓣膜或器质性心脏病、高血压、糖尿病、冠心病或甲状腺功能亢进，这样的病人15年累积脑卒中发生率为1.3%。
现多采用CHA2DS2-VASC评分（表1）来评估房颤病人发生卒中的风险，并基于评分多少，确定是否需要抗凝。原则上男性≥1分，女性≥2分都应该抗凝治疗。
我一个朋友的妻子，今年不到60岁，阵发房颤无其他疾病史，CHA2DS2-VASC评分只有女性一项，得分1分，原则上不需要抗凝。结果好，住院期间同时发生了脑梗死和非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）。后面我们反复检讨，除了左心房增大（前后径50mm，正常30mm以下），无其他任何需要抗凝的指征，看来左心房增大惹的祸啊。
表1房颤病人发生卒中相关风险因素
