找新华人寿索赔被拒绝看他怎样成功获赔

买了终身寿险、重大疾病保险等寿险产品,消费者发生保险事故以后,找保险公司索赔。这个看似简单的过程,在老汪的索赔经历中,可以用曲折来形容。

保险消费者老汪与新华人寿重庆分公司之间,到底发生了什么样的是非曲直?年10月26日,两江财经查询到了整个事件的来龙去脉。

老汪的索赔经历,既能给保险消费者以启示——不要听到免责条款就胆怯;又能给寿险公司以警钟——不要老拿免责条款作为拒赔的理由。

投保

老汪叫汪培正,今年60岁,家住重庆万州区。

汪培正和妻子王春莲,算得上有保险意识的人。

年5月2日,王春莲在新华人寿重庆分公司投保了“福如东海终身寿险(A款)(分红型)”、“附加09终身重大疾病保险”和“附加住院费用医疗保险()”,被保险人均为汪培正。

对于王春莲买的上面这些保险,新华人寿重庆分公司经审查同意承保,并于年5月11日签发了保险单。其中,附加09终身重大疾病保险的保险期间为年5月12日0时起至被保险人终身,基本保险金额为3万元。

在王春莲的保险合同中,新华人寿对保险责任、责任免除进行了详细约定。

上面的保险合同中约定:被保险人投保附加09终身重大疾病保险,保险金额3万元,被保险人因意外伤害或于本合同生效一年后因疾病身故或身体全残,按本合同保险金额给付身故或身体全残保险金,本合同终止,重大疾病包括双耳失聪、双目失明、瘫痪等,身体全残其中包括双目失明。

索赔

保险就像安全措施一样,谁也不希望用上。

老汪属于不幸的人,也是一个幸运的人。不幸的是用到了保险,幸运的是有保险可以用。

年4月15日,老汪因枕骨大孔区动静脉畸形、短暂性脑缺血发作等多种疾病医院治疗。

在治疗过程中,老汪又作了动脉瘤畸形栓塞术。

手术以后,老汪发现两个眼睛看不见物品,医院诊断为双目失明,于是发生了上文中向新华人寿重庆分公司要求支付保险金的事情。

对于老汪的索赔请求,新华人寿重庆分公司作出了一个让可能让老汪意外的决定:以老汪所患疾病不属合同中约定的重大疾病且属于合同中约定的责任免除项拒绝支付。

较真

既然保险公司说是责任免险范围,那么是不是应该就这样算了呢?

老汪认为,他所患疾病为双目失明,属于自己和新华人寿保险合同中约定的身体全残,依照双方的合同约定,新华人寿应当履行给付保险金的义务。

接到新华人寿重庆分公司拒赔的消息以后,老汪也作了一个决定:找他们打官司。

年7月25日和8月15日,重庆市万州区人民法院(以下简称万州区法院)对老汪起诉新华人寿重庆分公司一案进行了公开开庭审理。

新华人寿重庆分公司和老汪争议焦点为:老汪所患疾病是否属于案涉保险的免责范围?

老汪认为自己在保险期间内双目失明,属于案涉保险的保险责任范围,新华人寿重庆分公司应当给付保险金;新华人寿重庆分公司则认为老汪所患的枕骨大孔区动静脉畸形属于循环系统的先天性畸形,由其导致的原告双目失明属于案涉保险之责任免除范围,故其不应承担给付保险金的责任。

获赔

正如一位法官所说:“正义从来不会缺席,只会迟到”。

在判决书中,万州区法院认为,老汪已经通过其提供的保险单、保险条款及病历资料等证据证明了其在保险期间内发生了案涉保险条款约定之保险事故,即老汪因疾病导致其双眼视力不可逆性的丧失,而该双目失明的状况属于案涉保险应当承担保险责任之情形范围,即老汪已提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料,其已完成其事实主张的举证证明责任。

万州区法院认为,新华人寿重庆分公司主张案涉保险事故属于免责范围,但对于老汪所患的枕骨大孔区动静脉畸形与循环系统的先天性畸形之间的关联性以及该疾病与老汪之后双目失明之间的因果关系等问题,并未举示任何证据予以证明,亦未针对上述相关问题提出鉴定申请,而新华人寿重庆分公司负有对于老汪所患疾病属于案涉保险免责范围之举证证明责任,但显然并未完成其应承担之举证证明责任。

万州区法院认为,老汪正在保险期间内,案涉保险合同生效一年后,发生了属于案涉保险范围的重大疾病,符合新华人寿重庆分公司承担保险责任的条件,新华人寿重庆分公司应当按照案涉保险之保险金额给付老汪重大疾病保险金3万元。

万州区法院判决:新华人寿保险股份有限公司重庆分公司在本判决生效后十日内赔偿原告老汪重大疾病保险金3万元。

若新华人寿重庆分公司不服上述判决,可在判决书送达之日起十五日内,向万州区法院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于重庆市第二中级人民法院。

一起看似寻常的寿险理赔,最终要法院作出判决。个中滋味,耐人寻味······

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