文章来源：《介入放射学杂志》，,12：-
作者：徐瑞殷世武王转王黎洲蒋天鹏李兴
摘要目的
探讨SolitaireAB支架取栓联合动脉内溶栓治疗急性缺血性脑卒中（AIS）的效果及安全性。
方法
选取年6月至年6月采用动脉内治疗AIS患者60例，其中30例接受微导管置于阻塞血管近端或阻塞血管血栓内的尿激酶溶栓治疗（单纯溶栓组），30例接受SolitaireAB支架取栓联合微导管注入尿激酶溶栓治疗（支架取栓组）。观察两组治疗前后美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、术后血管再通率、颅内出血率、90d内病死率及90d后改良Rankin量表（mRS）评分。结果支架取栓组和单纯溶栓组治疗前、治疗后14dNIHSS评分分别为（21.89±5.62）分、（7.78±2.36）分（P＜0.）和（18.40±6.59）分、（7.00±2.28）分（P＜0.），组间差异均无统计学意义（P＞0.05）；血管再通率分别为86.67％（26/30）、63.33％（19/30）（χ2=4.，P＜0.05）；颅内出血发生率分别为10.00%（3/30）、13.33%（4/30）（χ2=0.，P＞0.05）；90d内病死率分别为13.33%（4/30）、16.67%（5/30）（χ2=0.，P＞0.05）；术后90d预后良好（mRS评分＜2）分别为66.67%（20/30）、36.67%（11/30）（χ2=5.，P＜0.05）。
结论
SolitaireAB支架取栓联合动脉内溶栓治疗大血管闭塞的AIS后血管再通率及90d预后均显著优于单纯动脉内溶栓治疗，但远期疗效及安全性尚需更多病例的多中心前瞻性随机对照研究验证。
随着神经介入器材和技术的发展，动脉内治疗急性缺血性脑卒中（acuteischemicstroke，AIS）的作用越来越显著。可完全回收的SolitaireAB自膨式支架是最新研究的第三代取栓装置，成为近年来国内外AIS机械取栓研究的热点。近期多项大型临床试验研究结果均肯定机械取栓的效果及安全性，年国际卒中大会将SolitaireAB支架取栓正式纳入治疗指南。本研究回顾性分析医院采用动脉内治疗AIS患者60例的临床资料，旨在比较SolitaireAB支架取栓联合动脉内溶栓与单纯动脉内溶栓的治疗效果及安全性。
一、材料与方法
1材料与方法
1.1临床资料
收集年6月至年6月我院采用动脉内治疗AIS患者60例。其中30例接受微导管置于阻塞血管近端或阻塞血管血栓内的尿激酶溶栓治疗（单纯溶栓组），30例接受SolitaireAB支架取栓联合微导管注入尿激酶溶栓治疗（支架取栓组）。
纳入标准：①年龄18～75岁；②神经功能受损严重；③头颅CT平扫无明显低密度灶，排除颅内出血可能；④颈内动脉系统阻塞发病时间为8h内，椎-基底动脉系统阻塞发病时间在12h内；⑤无严重心、肺功能疾病；⑥凝血功能正常。排除标准：①年龄＞75岁；②近3个月内有蛛网膜下腔出血、消化道或泌尿生殖系统出血、心肌梗死病史；③近2周有外科手术或躯体严重外伤史；④有严重心脏疾病或肝肾功能不全；⑤严重糖尿病；⑥长期口服抗凝药，且国际标准化比值（INR）＞1.5，血小板计数低于×/L；⑦孕妇。
DSA造影评估所有患者血管阻塞情况，单纯溶栓组中大脑中动脉M1段阻塞22例，颈内动脉C1段阻塞6例，椎动脉V5段阻塞2例；支架取栓组大脑中动脉M1段阻塞23例，颈内动脉C1段阻塞4例，椎动脉V5段阻塞3例。发病至开始取栓治疗时间窗在支架取栓组为（5.2±1.5）h，单纯溶栓组为（4.5±1.4）h，差异无统计学意义（t=1.，P=0.）。
1.2治疗方法
单纯溶栓组：全脑DSA造影明确脑动脉闭塞部位，找出责任血管；路径图导引下经微导丝将微导管置于阻塞血管近端或阻塞血管血栓内，撤出微导丝，再次造影确定微导管位置正确后连接微导管与微量泵，将尿激酶（25万～75万U/h）持续泵入至血栓近端（微量泵速率为1万U/min，每泵完10万U即作造影，以明确栓塞血管再通情况）；如果血管再通，即前向血流达脑梗死溶栓（TICI）后血流分级Ⅱ～Ⅲ级，就终止溶栓，否则可按上述方案用10万U尿激酶继续溶栓（尿激酶总量上限为75万U，达到上限血管仍未再通应终止溶栓）。
支架取栓组：全脑DSA造影明确脑动脉闭塞部位，找出责任血管；路径图导引下操作微导丝缓慢通过血栓闭塞段，并尽可能送至远端正常血管分支内，经微导丝引入支架输送导管并通过血管阻塞段远端；经导管引入SolitaireAB型支架并置于阻塞段动脉，缓慢后撤导管使支架自然张开，造影明确支架位置准确并完全张开，将导引导管尾端Y阀旁路连接30ml注射器并保持负压吸引状态，SolitaireAB支架与支架输送导管一同回撤收入导引导管并一起撤出体外；仔细观察支架有无血栓块附着，必要时行重复取栓，但一般不超过3次，再经Y阀旁路回抽血液观察导引管是否通畅、有无残留栓子；取栓结束后再经微量泵持续微量泵入尿激酶10万～20万U（速率1万U/min），造影复查闭塞段血流通畅状况，当前向血流达TICI分级Ⅱ～Ⅲ级时结束治疗。一典型的大脑中动脉M1段闭塞7h患者接受支架取栓治疗前后影像见图1。
1.3观察指标
两组患者观察指标：①治疗前及治疗后14d采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分评估神经功能障碍情况；②血流动力学评估采用TICI分级，前向血流达TICI分级Ⅱ～Ⅲ级时表示血管再通成功，0～Ⅰ级时表示血管再通失败；③治疗结束后24h内复查头颅CT平扫，了解有无术后颅内出血情况；④统计术后90d内病死率；⑤每月随访1次，90d后采用改良Rankin量表（mRS）评分评定最终临床疗效。
1.4统计学方法
采用SPSS18.0软件对两组患者资料进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（ｘ±ｓ）形式描述，计数资料用百分比描述；两组患者治疗前及治疗后NIHSS评分比较用两独立样本t检验和配对t检验，血管再通率、颅内出血率、病死率比较用卡方检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。
二、结果
2.1NIHSS评分比较
死亡患者不纳入NIHSS评分统计学比较。支架取栓组26例治疗前、治疗后14dNIHSS评分分别为（21.89±5.62）分、（7.78±2.36）分，差异有统计学意义（P＜0.）；单纯溶栓组25例治疗前、治疗后14dNIHSS评分分别为（18.40±6.59）分、（7.00±2.28）分，差异有统计学意义（P＜0.）；两组间治疗前、治疗后NIHSS评分差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。
2.2血管再通率比较
支架取栓组23例大脑中动脉阻塞患者中21例再通，4例颈内动脉阻塞患者中3例再通，3例椎动脉阻塞患者中2例再通，血管再通率为86.67％（26/30）；单纯动脉溶栓组22例大脑中动脉阻塞患者中14例再通，6例颈内动脉阻塞患者中4例再通，2例椎动脉阻塞患者中1例再通，血管再通率为63.33％（19/30）。两组间差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。
2.3颅内出血率比较
支架取栓组治疗后2例大脑中动脉及1例颈内动脉阻塞患者发生颅内出血，发生率为10.00%（3/30）；单纯溶栓组治疗后3例大脑中动脉及1例颈内动脉阻塞患者发生颅内出血，发生率为13.33%（4/30），两组间差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。
2.4病死率比较
支架取栓组术后90d内有3例大脑中动脉、1例颈内动脉阻塞患者死亡，病死率为13.33%（4/30），死因为治疗后颅内出血3例，呼吸衰竭1例；单纯溶栓组术后90d内有4例大脑中动脉、1例颈内动脉阻塞患者死亡，病死率为16.67%（5/30），死因为治疗后颅内出血4例，肺部感染1例。两组间差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。
2.5mRS评分＜2比较
术后90d预后良好（mRS评分＜2）患者比例，在支架取栓组为66.67%（20/30），单纯溶栓组为36.67%（11/30）。两组间差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。
三、讨论
文献报道单纯动脉溶栓治疗AIS患者总的血管再通率约为70%，仍有部分血管无法成功再通。学者们分析主要原因在于，有些血栓成分无法通过尿激酶溶解，比如心脏瓣膜赘生物及颈部动脉粥样硬化溃疡斑块脱落所致栓子。
SolitaireAB支架取栓装置取栓方式是沿责任血管自远至近将血栓从中抽离出来，当微导管无法进入一些很微小的责任血管时，需用尿激酶继续溶栓治疗。因此理论上，支架取栓联合动脉溶栓比单纯动脉溶栓的并发症发生率要低［1］。因为支架取出不溶血栓后，患者溶栓药物剂量及时间均明显减少，也可减少责任血管再通后再闭塞可能，同时责任血管再通速度加快也可进一步降低患者术后再灌注损伤。本研究中支架取栓组患者血管再通率（86.67%）明显高于单纯溶栓组（63.33%），预后良好率（66.67%）也明显高于单纯溶栓组（36.67%），差异均有统计学意义（P＜0.05），这也进一步佐证了上述观点。
年一项多中心随机对照临床试验研究，包括AIS血管内治疗多中心随机临床试验研究［2］、拓展卒中动脉溶栓治疗时间窗试验研究［3］、对梗死核心较小的前循环近端闭塞患者进行血管内治疗并最大限度缩短CT扫描至血管再通时间试验研究［4］、Solitaire取栓器血管内治疗AIS试验研究［5］及前循环卒中发病8h内应用Solitaire装置实施血运重建与最佳内科治疗对照研究［6］，均显示Solitaire支架取栓治疗的有效性及安全性。上述研究入组标准大部分为前循环大血管闭塞患者，结果显示Solitaire支架取栓治疗时间窗长（前循环为6～8h）、血管再通率高（均值约74%），能显著改善颅内外大血管闭塞所致AIS患者临床预后、降低病死率。与此同时，近年多项临床试验研究结果也提示机械取栓的效果及安全性［7-9］。年国际卒中大会肯定Solitaire支架取栓治疗AIS的作用，将其写入AIS治疗指南［10］。中国卒中协会于同年将Solitaire支架取栓治疗写入《AIS血管内治疗中国指南》，推荐用于AIS治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）［11］。
本研究结论认为，SolitaireAB支架取栓联合动脉内溶栓治疗大血管闭塞的AIS后血管再通率及90d预后均显著优于单纯动脉内溶栓治疗，但脑出血率及病死率相差不大（P＞0.05），考虑可能是本次研究病例数较少所致。远期疗效及安全性尚需更多病例的多中心前瞻性随机对照研究，以期获得更多循证医学证据。
（收稿日期：-03-23）
（本文编辑：边佶）
参考文献（略）
