MiddleMeningealArteryEmbolizationforChronicSubduralHematoma:AMulti-CenterExperienceofConsecutiveEmbolizations
栓塞脑膜中动脉治疗慢性硬膜下血肿：例多中心研究
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DOI:10./neuros/nyaa
概述慢性硬膜下血肿(Chronicsubduralhematoma,cSDH)是神经外科最常见的疾病之一。随着人口老龄化和抗血小板和抗凝药物使用的增加，其发病率正在上升。钻孔冲洗或开颅血肿清除被认为是治疗症状性cSDH的金标准。然而，超过5%-30%的手术病例发生血肿复发。症状性复发的治疗主要是手术引流，但往往证明不成功。引流后多次复发的患者尤其具有挑战性，通常是老年人、凝血症患者或正在抗凝治疗并伴有多种合并症。此外，一些针对炎症和血管生成cSDH成分的治疗方法的成功有限。
反复复发可能是由于仅手术清除无法解决cSDH形成的潜在病理生理机制，其中包括硬膜下形成脆弱的毛细血管。血管内栓塞中脑膜动脉(Middlemeningealartery,MMA)已被提出作为一种微创方法来永久解决cSDH的血管供应。初步研究评价了MMA栓塞作为独立手术和与手术疏散结合的安全性和有效性，结果令人鼓舞。PeterKan等进行了一个大型的MMA栓塞研究，包括来自美国的15个主要的神经外科中心，来描述目前MMA栓塞的做法，以及它在治疗cSDH中的安全性和有效性。该研究的结果发表于年的《Neurosurgery》杂志。
方法纳入标准：纳入年1月至年7月在15个中心接受以MMA栓塞作为主要方案治疗cSDH（定义为高、等、低密度混合病变）的患者。MMA栓塞的标准如下:cSDH引起临床症状和/或中线偏移(Midlineshift,MLS)，或在以前的手术引流后复发。一般情况如下，对有明显症状(如运动缺陷4/5以上)或MLS5mm的患者进行手术，对无症状或无MLS的患者单纯临床观察。首次cSDH患者和既往引流后复发的患者被纳入本研究。
排除标准：MMA栓塞同时清除硬膜下血肿(Subduralhematoma,SDH)；存在与cSDH相关的潜在病变(血管病变、肿瘤和蛛网膜囊肿)，局灶性、非凸面cSDH，其中血管供应不符合MMA分布(如:半球间和小脑幕SDHs)和血小板减少(基线血小板计数75K/μL)。
结果患者基线特征
队列中有例患者接受次MMA栓塞治疗（图1）。
共有15例(10.9%)双侧cSDH，均采用栓塞治疗。入院时患者的详细特征见表1。平均年龄为69.8±14.2岁，29.0%的患者为女性。共有47.8%的患者之前有SDH,33.3%的患者之前至少有一次SDH引流尝试。入院时共39例(30.4%)患者接受抗血小板药物治疗，其中27人（19.6%）服用低剂量阿司匹林(81mg/d)，1例（0.7%）服用高剂量阿司匹林(mg/d)，7例(5.1%)服用氯吡格雷，2例抗血小板药物的类型未知。入院时抗凝33例(23.9%)。在就诊时，NIHSS均值为1.0±2.3,mRS均值为1.3±1.5。
病变的基线特征
血肿厚度的中位数(四分位数范围(IQR)为25和75百分位)为14(10,19)mm。例(89.6%)累及全部大脑凸面，14例(9.1%)局限于额叶区，2例(1.3%)仅局限于顶叶区。SDH在左边85例(55.2%)。例(70.8%)在CT中可见膜，提示有分隔或有组织的病变。详见表2。
MMA栓塞技术细节
表3包含了例MMA栓塞的技术考虑细节。
结局
临床结局见表4，影像学结局见表5。平均随访时间为94.9±74.8d(范围14-d,IQR41-d)。关于90天需要cSDH再治疗的临床主要结局，9例(6.5%)在随访期间复发，需要进一步手术治疗。关于cSDH厚度至少减少50%的影像学主要结局，70.8%的患者在90天或最后一次随访中至少达到了这一数量的减少(图2)。中位(IQR)住院时间为2(1,5)d，并发症13例(9.4%)。有10例血肿复发或增加，尽管手术治疗，其中7例有症状。无症状者1例术中MMA破裂，1例术后癫痫发作，1例右侧面部下垂。随访期内死亡6例。4名患者死于与手术无关的原因。其中2人死于已存在的急性骨髓性白血病，1人死于吸入性肺炎。1例患者因与栓塞无关的缺血性肠病在手术后2个月到急诊就诊，死于败血症。1例患者在MMA栓塞后1周SDH恶化。结果，她发展为右大脑中动脉卒中和肺炎，只给予安慰措施(CMO)。另一名患者随后SDH恶化导致6mmMLS。经过长时间的住院治疗，她随后出现吸入性肺炎，并给予CMO。
末次随访NIHSS为0.4±1.7，入院后平均改善0.6±2.2。当标准差大于相应均值时，不是因为任何值小于0，而是因为样本数小导致方差大。具体来说，30例(21.7%)患者NIHSS改善，4例(2.9%)恶化。值得注意的是，如前所述，大多数患者术前NIHSS为0~1。在总共例患者中，NIHSS进行了90天的随访81例(58.7%)，20例(14.5%)，8例(5.8%)NIHSS随访2周。末次随访的MRS为0.7±1.3，即入院后平均改善0.5±1.5(图3)。44例（31.9%）患者的mRS有改善，而11例（8.0%）恶化。末次随访中位(IQR)cSDH厚度为4(0,9)，从入院开始减少了9(5,13.4)mm，或降低71%的百分比[40%，%)。具体来说，例(90.9%)患者的cSDH厚度改善，而8例(5.2%)患者的cSDH厚度恶化。总的来说,例(87.0%)cSDH厚度下降至少20%，例(70.8%)有至少50%的改善，80例(52.0%)有至少70%的改善，49例(31.8%)有完全的SDH吸收。
各随访时间点SDH厚度、NIHSS、mRS的均值和SD值见表6。第一次和最后一次随访值之间的配对t检验对SDH厚度、mRS和NIHSS进行检测，并显示有3种结果的统计显著改善（表7）。采用线性回归比较了不同栓塞材料(包括线圈、液体栓塞、液体栓塞加线圈、颗粒和颗粒加线圈)对SDH厚度减少的平均百分比。这些材料中没有发现有统计学意义的差异(表8)。
结论该研究是一个大型的多中心系列MMA栓塞治疗cSDH。结果表明，MMA栓塞可能提供一种安全有效的微创替代传统手术技术。一些细节仍有待确定，如栓塞是否单独或联合引流才能达到最佳结果。
阅读体会cSDH相对常见，随着老龄化人口的增加，其发生频率也随之增加。据估计，每年每10万人中有17-20人发生cSDH。它通常表现为认知或行为变化的非特异性症状。它的隐匿性进展给诊断带来了挑战，导致了它的“慢性”发现。疾病负担重，其6-12个月的死亡率为30%。硬膜下血肿是自发性或外伤所致。对于有明显肿块效应的cSDH患者（通常血厚10mm或中线移位5mm）应进行手术治疗，通常通过钻孔或开颅引流和冲洗。然而，在9.4%-30%的病例将复发。有些患者会重复手术治疗，但如果一次手术治疗失败，更常见的是再次复发，一些复发患者估计再复发率高达46%。对于复发的患者，剩下的选择是有限的，包括腹腔分流，Ommaya储液囊的应用，内镜下引流和清创，这些都没有被证明是有效的。
Komiyama在年首次将MMA栓塞作为复发性cSDH的治疗选择。回顾性分析21例1~7次手术引流失败的cSDH患者，均采用MMA栓塞治疗成功。在一个更大的连续72例患者的报告中，分别有27例和45例cSDH患者在手术引流前将MMA栓塞作为单一治疗或辅助治疗。MMA治疗的成功率是显著的:MMA栓塞作为唯一的治疗方法时没有失败，而MMA栓塞联合手术治疗失败率为2.2%。与仅接受手术治疗的历史对照患者进行比较，发现MMA栓塞优于手术引流(p0.)。Ban等报道了70例MMA栓塞术，其中62.5%的病例同时进行血肿清除。他们报告了1.4%的治疗失败，定义为cSDH不完全吸收或在6个月随访时需要手术治疗。Srivatsan等人在年进行的一项荟萃分析认为，该手术对cSDH很有前景。目前，有3个单中心研究比较了MMA栓塞与手术引流，均显示栓塞取得了良好的效果。此外，几个小的单中心病例也有积极的结果。另一个大的单中心，单臂研究报告了有前景的结果。
正如先前作者的结果所示，即将或正在进行的MMA栓塞RCT将着重于比较MMA栓塞与手术和保守治疗，对原发性和复发性SDH的治疗效果，以及确定最佳的栓塞剂。
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