患者偏好避免重复成像
以下因素可能有利于选择连续成像：
局限于小腿肌肉静脉（即比目鱼肌、腓肠肌）的血栓形成
高或中度出血风险
患者偏好避免抗凝连续成像是指每周重复一次超声检查，或症状恶化，持续两周，仅当远端血栓扩散时才抗凝。出血风险高的患者更有可能从连续成像中受益。证据表明抗凝优于不抗凝的不确定性。重视避免重复成像的不便而重视治疗的不便和出血的可能性的患者可能更倾向于初始抗凝而不是连续成像。对于接受抗凝治疗的腿部急性孤立性远端DVT患者，应使用与急性近端患者相同的抗凝方案。是否治疗孤立的亚节段PE(ISSPE)推荐3.对于亚段PE（无更近端肺动脉受累）且腿部无近端DVT且(i)VTE复发风险低（见正文）的患者，我们建议对抗凝进行临床监测（弱推荐，低-确定性证据）或(ii)复发性VTE的高风险（见正文），我们建议抗凝治疗而不是临床监测（弱推荐，低质量证据）。评论：孤立性亚节段PE(ISSPE)是指局限于亚节段肺动脉的PE（即没有节段性或更近端受累）。影像学和临床特征表明ISSPE为真阳性结果，因此可能有利于选择抗凝治疗：CTPA具有高度确定性，远端肺动脉具有良好的混浊
有多个管腔内缺损
涉及更多的近端亚段动脉（即更大）缺损
在多张图像上看到缺陷
缺损被造影剂包围，而不是附着在肺动脉壁上
在多个投影图上看到缺陷
患者有症状，PE不是偶然发现
PE的临床前测概率较高
D-二聚体水平升高，特别是如果升高是显着的或无法解释的。没有这些特征表明假阳性成像的可能性更高，有利于避免抗凝。
复发性或进展性VTE的危险因素也可能有利于选择抗凝或更积极的监测（如连续静脉超声），包括以下患者：因其他原因住院或行动不便
有活动性癌症（特别是如果转移或正在接受化疗）
没有VTE的可逆危险因素，如近期手术。
怀孕
此外，低心肺储备或不能归因于其他疾病的明显症状有利于抗凝治疗，而出血风险高则不利于抗凝治疗。抗凝与否的决定也预计对患者的偏好很敏感。如果症状持续或恶化，应告知未接受抗凝治疗的患者进行重新评估。是否治疗偶然诊断出的无症状急性PE推荐4.对于偶然发现无症状的PE患者，我们建议与有症状的PE患者相同的初始和长期抗凝治疗（弱推荐，中等质量证据）。是否治疗脑静脉血栓（CVT）推荐5.对于脑静脉/静脉窦血栓形成的患者，我们建议至少在治疗阶段（前3个月）进行抗凝治疗，而不是不进行抗凝治疗（强烈推荐，低质量证据）。
备注：虽然正式的证据质量评估保证了支持抗凝的弱推荐（“建议”），但小组成员将指南升级为强推荐，对不确定但可能挽救生命的益处给予了非常高的评价。
评论：
脑静脉血栓形成(CVT)包括脑静脉和鼻窦血栓形成，并不常见，占所有中风不到0.5%。在一般人群中，其发病率估计为每,人中1.3人，并且它以3:1的比例对女性产生不成比例的影响。CVT的治疗历来主要基于在其他地方治疗血栓形成的间接证据。与CVT抗凝治疗相关的风险包括脑出血；因此，了解抗凝治疗的风险和获益的平衡是临床护理的关键。抗凝治疗的目标是防止CVT传播导致神经系统结果恶化，以及防止栓塞导致PE。
纳入荟萃分析的试验中，在抗凝治疗前有一定程度颅内出血(ICH)的患者比例相对较高。尽管如此，在接受抗凝治疗的患者中没有观察到新的有症状的ICH。虽然存在出血和静脉梗塞，也建议进行抗凝治疗，但静脉梗塞和大量实质血肿的患者可能处于不可接受的高出血扩展风险中，并且在这些情况下，抗凝治疗的益处可能不会超过潜在的危害。没有RCT证据报告在CVT患者中使用直接口服抗凝药物(DOAC)。
急性DVT的溶栓和机械干预
推荐6.对于腿部急性DVT患者，我们建议单独抗凝治疗而不是介入（溶栓、机械或药物-机械）治疗（弱推荐，中等质量证据）。
急性PE患者的溶栓治疗
推荐7.对于伴低血压的急性PE患者（例如，收缩压90mmHg），但没有高出血风险，我们建议全身溶栓治疗而不是没有这种治疗（弱推荐，低质量证据）。
备注：系统性溶栓治疗的研究使用了不同剂量的不同药物。由于缺乏这些方法之间的比较数据，专家组不认可一种药物或剂量策略优于另一种。
推荐8.对于大多数无低血压的急性PE患者，我们不建议进行全身溶栓治疗（强烈推荐，低质量证据）。
推荐9.对于在开始抗凝治疗后病情恶化（见备注）但尚未出现低血压且出血风险可接受的特定急性PE患者，我们建议全身给予溶栓治疗（弱推荐，低质量证据））。
备注：虽然正式的证据质量评估保证了支持抗凝的弱推荐（“建议”），但专家小组成员将指南升级为强推荐，在收益大小可变时避免潜在的伤害增加非常重要。
评论：
没有低血压的PE患者包括广泛的表现。轻度患者是那些症状轻微且心肺功能受损的患者。另外是那些症状严重和心肺功能受损更明显的人（即使收缩压90mmHg）。等待并仅对病情恶化的患者提供抢救治疗是否更好，因为仍然无法自信地确定哪些血压正常的患者会在就诊时从这种治疗中获得净收益。因此，我们建议对处于严重末期的无低血压患者进行积极的抗凝密切监测和其他支持措施，而不是溶栓治疗，除非发生以低血压为表现的失代偿，此时风险：收益平衡溶栓治疗更合理。未导致低血压的恶化也可能促使使用溶栓治疗。例如，心率可能逐渐增加、收缩压降低（仍90mmHg）、颈静脉压升高、气体交换恶化、休克迹象（例如，皮肤出冷汗、尿量减少）输出、意识模糊）、超声心动图显示的进行性右心功能障碍，或心脏生物标志物增加。
急性PE患者的导管辅助血栓清除
推荐10.对于接受溶栓剂治疗的急性PE患者，我们建议使用外周静脉进行全身溶栓治疗，而不是导管直接溶栓(CDT)（弱推荐，低质量证据）。
推荐11.对于伴有低血压的急性PE患者，同时具有(i)高出血风险，(ii)全身溶栓失败，或(iii)在全身溶栓生效前（例如，数小时内）可能导致死亡的休克，如果有适当的专业知识和资源，我们建议在没有此类干预的情况下进行导管辅助血栓清除（弱推荐，低质量证据）。
评论：
超声辅助导管定向溶栓(CDT)与单独抗凝的小型随机试验显示，右心室参数改善更快，手术相关出血风险报告较低，但这些研究规模较小，未评估对患者重要的疗效结果。一项针对34名大面积PE患者的较早的随机试验发现，将重组组织纤溶酶原激活剂注入肺动脉而不是外周静脉并不会加速溶栓，但会导致导管插入部位更频繁的出血。使用流变导管的研究报告了显著的心动过缓发生率，这已被添加为该装置的警告。没有随机试验或观察性研究将当代CDT与全身溶栓治疗进行比较。由于使用CDT与单独抗凝治疗相比、CDT与全身溶栓治疗相比以及不进行溶栓治疗的导管治疗的证据确定性较低，因此我们的建议较弱。具有高风险PE和高出血风险的患者尤其具有挑战性。导管辅助血栓清除术的出血风险可能低于全身溶栓术，但支持这一点的证据有限。
急性PE患者除抗凝外的IVC过滤器
推荐12.对于腿部急性DVT患者，除了抗凝剂外，我们建议不要使用下腔静脉(IVC)过滤器（强烈推荐，中等质量证据）。
推荐13.对于腿部急性近端DVT且有抗凝禁忌症的患者，我们推荐使用IVC过滤器（强烈推荐，中等质量证据）。
评论：
IVC过滤器被过度使用，尤其是在美国。尽管现在大多数过滤器都设计为可回收，但即使过滤器放置的最初原因已经解决，许多过滤器仍会长期或永久留在患者体内。
鉴于IVC过滤器的已知危害风险和显着的益处不确定性，专家组继续支持对它们的放置采取保守方法，建议仅在患有抗凝剂禁忌的急性VTE（例如在前1个月内诊断出）患者中使用。在这些患者中，当开始抗凝治疗时，应立即移除IVC过滤器。放置IVC过滤器的机构应利用一个系统来监测接受IVC过滤器的患者，并确保定期重新评估是否移除。因为不确定在抗凝治疗的重度PE患者中放置IVC过滤器是否有益（例如,低血压），我们建议不要在接受抗凝治疗的急性PE患者中插入IVC过滤器，可能不适用于这一特定亚组患者。
初始抗凝地点
推荐14.对于低风险PE患者，我们建议门诊治疗而不是住院治疗，前提是获得药物、获得门诊治疗的能力和家庭条件充足（强烈推荐，低质量证据）。
备注：虽然正式的证据质量评估需要支持抗凝的是弱推荐（“建议”），但小组成员将指南升级为强推荐，非常重视避免潜在与住院相关的伤害风险增加（包括更高的成本），即使受益程度相似。
治疗期抗凝剂的选择
推荐15.对于VTE（腿部DVT或PE）患者，我们推荐阿哌沙班、达比加群、依度沙班或利伐沙班作为治疗阶段（前3个月）的抗凝治疗（强烈推荐，中等质量证据）。
备注：虽然证据的确定性是中等的，但专家组成员选择了强烈建议，在类似获益的情况下避免潜在的伤害增加具有非常高的价值。
评论：
口服抗凝药物(DOAC)在降低VTE风险方面与维生素K拮抗剂(VKA，如华法林)治疗具有相似的功效，总体尤其是颅内出血风险较低，但风险可能较高用于达比加群、依度沙班和利伐沙班的胃肠道出血。DOAC之间的直接比较非常有限，但表明阿哌沙班的出血风险可能低于其他DOAC。
癌症相关血栓形成(CAT)中的DOAC
推荐16.对于患有癌症（“癌症相关血栓形成”）的急性VTE患者，我们推荐在治疗的起始和治疗阶段使用口服Xa抑制剂（阿哌沙班、依度沙班、利伐沙班）而不是LMWH（强烈推荐，中等确定性证据）。
备注：在CAT和管腔胃肠道恶性肿瘤患者中，依度沙班和利伐沙班似乎比LMWH与更高的胃肠道大出血风险相关，而阿哌沙班则没有。阿哌沙班或LMWH可能是肠腔GI恶性肿瘤患者的首选。
抗磷脂综合征(APS)患者的DOAC
推荐17.对于接受抗凝治疗的确诊抗磷脂综合征患者，我们建议在治疗阶段调整VKA剂量（目标INR2.5）而不是DOAC治疗（弱推荐，低质量证据）。
备注：启动VKA治疗应包括胃肠外抗凝治疗的重叠期。
评论：
如果三阳性APS患者出现VTE，则VKA优于DOAC治疗。如果此类患者开始使用DOAC，则专家组一致同意过渡到VKA治疗。在使用标准强度VKA时出现新的或进行性血栓形成的患者中，不建议过渡到DOAC。对于这些患者，其他治疗选择可能包括增加目标INR范围、标准治疗剂量低分子量肝素、过渡到磺达肝素或增加抗血小板治疗。
抗凝剂在自发性浅静脉血栓形成(SVT)中的作用
推荐18.对于血栓进展为DVT或PE的风险增加的下肢浅静脉血栓形成(SVT)患者，我们建议使用抗凝剂45天而不是不抗凝剂（弱推荐，中等质量证据）。
推荐19.对于接受抗凝治疗的SVT患者，我们建议每天使用磺达肝素钠2.5mg，而不是其他抗凝治疗方案，例如（预防性或治疗性）剂量的LMWH（弱推荐，低质量证据）。
推荐20.对于拒绝或不能使用胃肠外抗凝治疗的SVT患者，我们建议每日10mg利伐沙班作为每日2.5mg磺达肝素钠的合理替代方案（弱推荐，低质量证据）。
评论：
虽然磺达肝素钠在某些地区更昂贵，但与保守疗法和非甾体抗炎药相比，抗凝剂具有更高的功效和相似的安全性。
支持SVT患者使用抗凝治疗的因素包括：
广泛的SVT膝盖以上受累，特别是靠近隐股交界处严重症状大隐静脉受累VTE或SVT病史活动性癌症近期手术
SVT的非抗凝疗法包括渐进压力袜、口服非甾体抗炎药（可减轻症状）和手术疗法，包括结扎隐股关节或剥离血栓形成浅静脉。抗凝治疗通常不用于治疗与静脉输注相关的SVT（即输注血栓性静脉炎）。
鉴于SVT患者伴随近端DVT的发生率很高，并且需要用更高剂量的抗凝治疗（即治疗剂量）来治疗此类患者，因此临床怀疑膝部以上SVT的患者应进行超声检查以排除近端DVT。如果临床表现不确定，超声也可以帮助诊断SVT。
急性VTE患者的抗凝持续时间推荐21.对于没有禁忌症的急性VTE患者，我们建议进行为期3个月的抗凝治疗（强烈推荐，中等质量证据）。
备注：在完成3个月的治疗阶段后，应对所有患者进行延长期治疗评估。
VTE延长治疗的减少剂量与全剂量抗凝
推荐22.对于在具有主要短暂危险因素的情况下诊断出的VTE患者（见正文），我们建议不要提供延长期抗凝治疗（强烈推荐，中等质量证据）。
推荐23.对于在具有轻微短暂危险因素的情况下诊断出的VTE患者（见正文），我们建议不要提供延长期抗凝治疗（弱推荐，中等质量证据）。
推荐24.对于在没有一过性诱发因素（非诱发性VTE或由持续危险因素诱发）的情况下诊断出的VTE患者，我们建议使用DOAC进行延长期抗凝治疗（强烈推荐，中等质量证据）。
推荐25.对于不能接受DOAC且无短暂危险因素（无缘无故VTE或由持续危险因素引起）的VTE患者，我们建议提供VKA延长期抗凝治疗（弱推荐，中等质量证据）
评论：提供延长期抗凝治疗的建议并不意味着所有无诱因的VTE患者都接受延长治疗。患者的偏好和复发性VTE或出血的预测风险也应影响继续或继续延长期抗凝治疗的决定。接受延长期抗凝治疗的患者应至少每年重新评估该决定，并在健康状况发生重大变化时重新评估。延长期抗凝没有预先定义的停止日期。然而，延长期抗凝研究对患者进行了大约2-4年的随访。虽然这些研究中的大多数患者在随访结束时并未停止抗凝治疗，但在此之后继续延长抗凝治疗的风险：收益平衡尚不确定。
推荐26.对于接受延长期抗凝治疗的患者，我们建议使用减少剂量的阿哌沙班或利伐沙班而不是全剂量阿哌沙班或利伐沙班（弱推荐，极低质量证据）。
备注：减量指阿哌沙班2.5mg每日两次和利伐沙班10mg每日一次。
推荐27.对于接受延长期抗凝治疗的患者，我们建议减少剂量的DOAC而不是阿司匹林或不治疗（强烈推荐，低质量证据），并建议利伐沙班而不是阿司匹林（弱推荐，中等质量证据）。
评论：虽然正式的证据质量评估保证了支持抗凝的弱推荐（“建议”），但小组成员将指南升级为强推荐，对不确定但可能挽救生命的益处给予了非常高的评价。
减少剂量是指阿哌沙班2.5mg每天两次和利伐沙班10mg每天一次。
利伐沙班是唯一一种直接与阿司匹林进行VTE二级预防的DOAC。其他几种DOAC以及华法林也可用于VTE后的二级预防（延长期治疗）。
推荐28.对于停止抗凝治疗且没有阿司匹林禁忌症的无诱因近端DVT或PE患者，我们建议使用阿司匹林而不是不使用阿司匹林来预防复发性VTE（弱推荐，低质量证据）。
备注：由于阿司匹林在预防复发性VTE方面已被证明远不如抗凝剂有效，而且由于某些抗凝剂的出血风险与阿司匹林相似，因此对于需要延长治疗的患者，我们不认为阿司匹林是抗凝治疗的合理替代方案。但是，如果患者决定停用抗凝剂，预防复发性VTE是阿司匹林的好处之一，需要权衡阿司匹林的出血风险和不便。当患者停止抗凝治疗时也应重新评估阿司匹林的使用，因为在开始抗凝治疗时阿司匹林可能已经停止。
弹力袜预防血栓后综合征(PTS)
推荐29.对于腿部急性DVT患者，我们建议不要常规使用弹力袜来预防PTS（弱推荐，低质量证据）。
附：ESC第2版DVT评估和药物治疗流程
DVT评估和管理的流程图
DVT的药物治疗阶段（图由心血管时间整理）
图源：MonrealM,RighiniM,AboyansV.Secondconsensusdocumentondiagnosisandmanagementofacutedeepveinthrombosis:updateddocumentelaboratedbytheESCWorkingGrouponaortaandperipheralvasculardiseasesandtheESCWorkingGrouponpulmonarycirculationandrightventricularfunction.EurJPrevCardiol.Jul13:zwab.doi:10./eurjpc/zwab.Epubaheadofprint.PMID:.
-THEEND-来源：急重症世界
整理自Chest杂志
doi:10./j.chest..07.
